勞動爭議工傷仲裁申請書

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書起到的作用越來越大，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的勞動爭議工傷仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

勞動爭議工傷仲裁申請書1

　　申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)

　　被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個月-XX430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申XX市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認(rèn)為，被訴人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

　　XX市勞動 人事爭議仲裁院XX仲裁庭

申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

勞動爭議工傷仲裁申請書2

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議工傷仲裁申請書3

　　申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx

　　住址：湖南省常寧市xxx號

　　電話：xxx

　　被申請人：xx市xxx辦公設(shè)備廠

　　住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：xxx 電話：xxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的'勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

　　20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　20xx年xx月xx日

勞動爭議工傷仲裁申請書4

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議工傷仲裁申請書5

　　申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的`XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補(bǔ)助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

勞動爭議工傷仲裁申請書6

　　申請人：______________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業(yè)務(wù)人員：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費用，合計_______________元具體如下：_________________

此致

　　________________委員會

　　申訴人：_________________

　　_________年____月____日

勞動爭議工傷仲裁申請書7

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的`社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

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