事故調(diào)查報(bào)告范文(通用18篇)
當(dāng)某一情況或事件需要弄明白時(shí),我們通常要進(jìn)行專門的調(diào)查研究,一般會(huì)把調(diào)查結(jié)果匯集成一份調(diào)查報(bào)告。那么我們?cè)撛趺慈懻{(diào)查報(bào)告呢?下面是小編幫大家整理的事故調(diào)查報(bào)告范文,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
事故調(diào)查報(bào)告 1
一、事故經(jīng)過
20XX年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一起安全事故,檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn),周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工),袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆,馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當(dāng)中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí),擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷,事故發(fā)生后,王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況,公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,馬上送王xx趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
20XX年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王xx立即上報(bào)叫車,傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣,王xx站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王xx在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬xx這端低,王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn),沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工,對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機(jī)電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的.,通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項(xiàng)目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后,方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃,安全措施,保護(hù)措施,形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì),要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
事故調(diào)查報(bào)告 2
X年X月X日X時(shí)X分,位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故,造成X人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))相干規(guī)定,經(jīng)XX市政府同意,成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部分組成的事故調(diào)查組,對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、緣由和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部份內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)根據(jù),包括以下幾方面內(nèi)容:
1、事故發(fā)生單位及相干責(zé)任單位的基本情況;
2、單位及相干職員資質(zhì)情況;
3、事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀態(tài);
4、單位安全管理情況;
5、所在地政府及相干負(fù)有職責(zé)的部分的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救濟(jì)情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描寫事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者(或傷者)為止的整個(gè)進(jìn)程。
重點(diǎn)描寫事故演化進(jìn)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、裝備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2、應(yīng)急救濟(jì)情況
簡單從容事故應(yīng)急救濟(jì)情況,如有必要也可簡單從容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1、傷亡職員情況
2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)
1、事故發(fā)生的緣由
。1)直接緣由
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
。2)間接緣由
主要從報(bào)告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監(jiān)管方面存在的缺陷。
2、事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任職員和單位的處理建議
1、建議移送司法機(jī)關(guān)處理的`責(zé)任職員;
2、建議給予黨紀(jì)和行政處罰的責(zé)任職員;
3、建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任職員;
4、建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任職員。
責(zé)任職員的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述:姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處罰(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述:單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的緣由,提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的避免類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、設(shè)備和職員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1、調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容:
(1)調(diào)查組組建文件;
。2)調(diào)查組職員名單(表格),表格名為事故調(diào)查組職員名單,內(nèi)容包括職員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2、故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖),具體比例根據(jù)實(shí)際情況把握。圖中要反映事故現(xiàn)場裝備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明間隔尺寸)、傷亡職員位置及倒向、有關(guān)裝備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和題名等要素。
3、事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4、事故傷亡職員情況
建議以表格情勢列失事故傷亡職員情況,表名為XX事故傷亡職員名單。內(nèi)容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
事故調(diào)查報(bào)告 3
一、工傷事故調(diào)查報(bào)告
1、工傷事故發(fā)生后,負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。
2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí),應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場,迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn),防止事故的擴(kuò)大。
4、如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行損壞時(shí),應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故,由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故,公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人,必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問,提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假,隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的.時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。
5、召開事故分析會(huì),確定事故處理的意見防范措施的建議。
6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故,必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情況寫出書面材料,向有關(guān)部門報(bào)告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對(duì)本公司處理不服的,可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后,由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理,存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的,由公司負(fù)責(zé)辦理。
事故調(diào)查報(bào)告 4
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間:xxx
1、事故地點(diǎn):xxx
2、事故類別:xxx
3、事故原因:xxx
7、事故嚴(yán)重級(jí)別:輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
xxx
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王xx登高作業(yè)不系安全帶,冒險(xiǎn)作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
。ǘ╅g接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場,對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng),是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的`安全管理制度尚未貫徹實(shí)施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的安全教育不到位,職工安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏安全知,冒險(xiǎn)蠻干,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx,xx有限公司法定代表人、董事長,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx,xx有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx,xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,班組安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí),完善各項(xiàng)制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
附件:
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片
事故調(diào)查報(bào)告 5
一、事故經(jīng)過
20xx年4月28 日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右,XX煤業(yè)有限公司井下高爆4#、5#開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象,副隊(duì)長XXX得知情況后,立即帶維修電工XXX趕到現(xiàn)場進(jìn)行處理,在處理這一情況之前,已經(jīng)由跟班電工XXX把井下供電倒為單回路運(yùn)行,13點(diǎn)30分高爆4#、5#開關(guān)處理好并能正常合閘,此時(shí)由于怕影響生產(chǎn),井下還沒有恢復(fù)雙回路運(yùn)行。
15點(diǎn)時(shí),在四點(diǎn)班電工入井前,副隊(duì)長XXX安排四點(diǎn)班跟班電工XXX接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運(yùn)行。XXX到達(dá)中央變電所后,就去進(jìn)行操作,剛開始不知是操作哪一臺(tái)低壓KBZ-400開關(guān),導(dǎo)致1#KBZ-630總饋電開關(guān)跳閘,此時(shí)全井下低壓停電,XXX立即將1#KBZ-630低壓開關(guān)合閘,井下恢復(fù)了供電,后來又不知是在操作哪臺(tái)開關(guān)時(shí),井下雙回路高壓均失電,地面變電所雙回路高壓均失電,查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分,共計(jì)13分鐘,影響XX煤業(yè)井上下所有動(dòng)力設(shè)備停止運(yùn)行,通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力,職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉,供電線路模糊不清,導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位,跟班電工安全意識(shí)不強(qiáng),操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施 為了堅(jiān)持事故處理的“四不放過”原則,不讓類似事故重復(fù)發(fā)生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對(duì)井下供電系統(tǒng)不熟悉,供電線路模糊不清,職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能,導(dǎo)致誤操作。
2、責(zé)任人員未受到處理不放過
針對(duì)這次事故的發(fā)生,對(duì)跟班xxx電工進(jìn)行教育,寫出事故經(jīng)過和書面檢查,問題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強(qiáng)對(duì)機(jī)電隊(duì)所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作,提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平,嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的`切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過 加強(qiáng)電氣設(shè)備管理,消除不安隱患,加強(qiáng)對(duì)井下各臺(tái)設(shè)備的保護(hù)試驗(yàn)制度,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,做到保護(hù)靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作,制定嚴(yán)格的操作程序,認(rèn)真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備,發(fā)現(xiàn)隱患,及時(shí)處理。
事故調(diào)查報(bào)告 6
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期:20xx年xx月xx日
2、時(shí)間:上午6時(shí)30分
3、地點(diǎn):深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述:xx樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào),并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議,安排人員進(jìn)行搶修,清理現(xiàn)場。會(huì)議記錄參見附錄一?照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時(shí)至早上7時(shí),xx一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。
操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動(dòng)電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置,就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開,對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。
附錄三中的'照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示,分線箱內(nèi)部仍然清潔,而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎。這表明,起火原因很可能來自外部,而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí),照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果,我們的結(jié)論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為,此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說,我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我們同意管理部門的意見,樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報(bào)器。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。
從長遠(yuǎn)來說,我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
六、調(diào)查組成員簽名
xxx事故調(diào)查組成員名單
姓名
工作單位
職務(wù)
調(diào)查組
職務(wù)
調(diào)查組
成員簽字
事故調(diào)查報(bào)告 7
20XX年4月1日,17時(shí)40左右寧波市華宇鄉(xiāng)辦煤礦發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人,傷10人,直接經(jīng)濟(jì)損失38萬元(時(shí)值)。事故發(fā)生后,由主管部門會(huì)同省勞動(dòng)行政主管部門、公安部門、監(jiān)察部門和工會(huì)組成事故調(diào)查組,企業(yè)所在地的地(州、市)、縣(市、區(qū)、特區(qū))勞動(dòng)行政主管部門、監(jiān)察部門、公安部門、工會(huì)派員參加,赴事故現(xiàn)場勘察,指導(dǎo)處理善后事故,組成事故調(diào)查組,對(duì)事故開展了調(diào)節(jié)檢查工作,現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。
一、事故工程概況
華宇鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬噸,實(shí)際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓,中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒有班前會(huì)和交接班制度,井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設(shè)施,也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施,造成井下煤塵積存。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20XX年4月1日,早8時(shí)30分煤礦停電,使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足,北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。XX時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開水泵,停南翼電,當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒有開啟。17時(shí)30分全礦來電,主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí),工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆,引起瓦斯煤塵爆炸事故。
三、事故的原因分析
、逯苯釉
、庞捎谥魃群途稚蕊L(fēng)機(jī)均未開啟,瓦斯檢測員空班漏檢,造成瓦斯局部積聚; ⑵該礦煤塵具有爆炸性,又未采取防塵措施,造成井下煤塵積存;
、蔷鹿芾砘靵y,以致在電存放不當(dāng)?shù)那闆r下,電纜明接頭碰到電引腳線,引起爆炸(即點(diǎn)火源),導(dǎo)致此次事故。
、骈g接原因
、旁摰V礦長無證上崗,應(yīng)屬非法煤礦;在不具備安全生產(chǎn)條件下(如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等)還在生產(chǎn);當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責(zé)任;
、圃摰V安全管理不足,表現(xiàn)在許多方面,如:
、侔踩芾碇贫葲]有或不健全,如沒有班前會(huì)和交接班制度等; ②三違現(xiàn)象嚴(yán)重,如時(shí)常違章放炮沒有得到糾正等;
、劬挛锪戏胖没靵y,瓦斯檢測員空班漏檢;
、茉摰V從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高,反映出安全教育培訓(xùn)不足等。
四、事故的責(zé)任劃分
由于該煤礦違規(guī)運(yùn)行,違法操作。安全生產(chǎn)方面設(shè)備不健全等原因,造成事故的發(fā)生。
⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任;
、聘鶕(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究該礦主要負(fù)責(zé)人的.法律責(zé)任;
、歉鶕(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任;
⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條,對(duì)該礦進(jìn)行處理。
五、事故的防范措施
、虐踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查,堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦;
、 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī),對(duì)開工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查;不符合安全生產(chǎn)條件時(shí),不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。
⑶按照有關(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)煤礦安全管理,包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等,并嚴(yán)格執(zhí)行;
、劝凑沼嘘P(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。
、山逃髫(fù)責(zé)人樹立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績觀;樹立“安全第一”思想,履行各自的安全責(zé)任。
、使S應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,在開工前具備安全生產(chǎn)條件,并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后,方可從事生產(chǎn)。
⑺工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。
六、處理意見
、艌(zhí)行對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處分,追究其有關(guān)人員的法律責(zé)任 ⑵組織防范措施的實(shí)施;
、亲龊檬鹿实纳坪筇幚砉ぷ鳌
、扔墒邪脖O(jiān)局對(duì)本起事故調(diào)查結(jié)果和其他事宜進(jìn)行通報(bào)
事故調(diào)查報(bào)告 8
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間:
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地點(diǎn):八面通工地機(jī)房
2、事故類別:
3、事故原因:20xx年11月19日上午8:40鄭金生在機(jī)房通道側(cè)從垂直通道門墜落至下一層
4、事故嚴(yán)重級(jí)別:輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
11月19日8時(shí)40分,八面通施工現(xiàn)場工人鄭金生和于士偉一組從室外往7層機(jī)房搬運(yùn)主機(jī)底部組件的槽鋼,重約35KG,二人一次一人一件搬運(yùn)。在往機(jī)房平臺(tái)搬運(yùn)時(shí),于士偉在平臺(tái)往往上拽,鄭金生在平臺(tái)下往上抬,鄭金生在往上抬舉過程中,左腳踩到機(jī)房垂直通道的門上。(該門是從機(jī)房平臺(tái)下方垂直向下開啟的,約500*700mm大)
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王xx作業(yè)不系安全帶,冒險(xiǎn)作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
。ǘ╅g接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場,對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng),是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位,職工安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏安全知,冒險(xiǎn),是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx,xx有限公司、董事長,未切實(shí)履行監(jiān)督,對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx,xx有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx,xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強(qiáng)本公司工作,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的'安全管理人員,安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識(shí)和水平。
3、xx有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí),完善各項(xiàng)制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
附件:
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組xxxx年xx月xx日
事故調(diào)查報(bào)告 9
20xx年xx月xx日x時(shí)許,x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生火災(zāi),無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《x省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,x市人民政府組成“5、18"火災(zāi)事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作,現(xiàn)將情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校為民辦學(xué)校,負(fù)責(zé)人x,辦學(xué)類型為計(jì)算機(jī)操作員、焊工、車工,發(fā)證機(jī)關(guān)是——市勞動(dòng)和社會(huì)保障局(批準(zhǔn)文號(hào)為——?jiǎng)谏缂糩2005]4號(hào),有效期2007年7月1日——2008年12月31日)。該校位于x路2789號(hào),路西臨街樓房,南北走向,建筑屬二級(jí)耐火建筑。該校辦學(xué)場所系租賃,出租單位是x市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布:一樓為門面房分別承包給6個(gè)商戶,二樓至四樓及五樓一半被x培訓(xùn)學(xué)校租用,二樓為車床操作間、儲(chǔ)藏室、辦公室、電教室,三樓為焊工操作間和教職工、學(xué)生宿舍,四樓及五樓一半為教職工、學(xué)生宿舍,五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人x,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是集體所有制,經(jīng)營方式為批發(fā)、零售,經(jīng)營范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材(經(jīng)營范圍沒有場地租賃)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
5月18日22時(shí)許住在三樓的培訓(xùn)學(xué)校職工———?jiǎng)偺上聹?zhǔn)備睡覺,聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看,推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后,立即上三樓叫司機(jī)和學(xué)生并到一樓讓值班人員把大門打開,讓人員到臨近消防一中隊(duì)報(bào)警。當(dāng)時(shí)樓上共有師生26名,聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。x市消防一中隊(duì)接到哨兵報(bào)警后,立即出動(dòng)水罐車三輛、搶險(xiǎn)救援車一輛,官兵22人趕往現(xiàn)場。22時(shí)33分,經(jīng)過15分鐘緊張有序的搶救,剩余被困人員被安全營救,23時(shí)10分,火勢被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查,著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻,該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個(gè),木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門,靠操作間東墻有木質(zhì)儲(chǔ)物柜12排、靠儲(chǔ)物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個(gè)臺(tái)式車床、靠操作間北墻有2個(gè)臺(tái)式鉆床和4個(gè)臺(tái)虎鉗。此次火災(zāi)過火面積20余平方米,其中儲(chǔ)物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故未造成人員傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問單位當(dāng)事人和現(xiàn)場勘查,該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱,引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)單位責(zé)任
1、x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校,其教學(xué)需要的實(shí)習(xí)操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動(dòng)和社會(huì)保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》,吊銷其民辦學(xué)校辦學(xué)許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營,將場地租賃給不具備安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個(gè)人,形成“三合一”場所。同時(shí)該單位沒有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對(duì)承租其場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個(gè)人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對(duì)其單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
。ǘ┯嘘P(guān)人員責(zé)任
1、xX,作為x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)學(xué)校全面工作,沒有認(rèn)真履行職責(zé),忽視學(xué)校消防安全管理,重經(jīng)營輕安全,未落實(shí)消防安全責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定,——對(duì)此火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《———省消防條例》第50條,對(duì)其予以行政拘留3日處罰(已執(zhí)行)。
2、xX,男,漢族。20xx年10月至今,任x區(qū)文會(huì)辦事處安監(jiān)站站長,負(fù)責(zé)轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議責(zé)令其作出書面檢查,并給予誡勉談話。
3、xX,男,回族。20xx年12月至今,任x區(qū)文會(huì)辦事處副主任(正科級(jí)),20xx年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議責(zé)令其作出書面檢查。
4、xX,男,漢族。20xx年2月至今,任x市勞動(dòng)保障局職業(yè)技能開發(fā)科負(fù)責(zé)人(副科級(jí))。對(duì)事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議責(zé)令其作出書面檢查。
六、事故教訓(xùn)
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然,我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn):
一是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中,還存在一定的差距,在實(shí)際工作中未把“預(yù)防”放在第一位,在切實(shí)消除各種事故隱患,扎扎實(shí)實(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中,沒有牢牢樹立“安全第一”的思想,安全工作沒有落到實(shí)處,忽視安全,片面追求經(jīng)濟(jì)效益,違反國家有關(guān)法規(guī),現(xiàn)場管理混亂,管理不到位,事故隱患仍然很多。三是———市——職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校作為安全生產(chǎn)的主體,安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),管理制度不完善,對(duì)存在的事故隱患沒有及時(shí)整改,沒有制定各種事故的'防范措施,員工缺乏安全知識(shí),安全教育不夠。四是各級(jí)的安全教育不夠。近年來,盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動(dòng),但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來看,都存在企業(yè)員工消防安全意識(shí)差,缺乏安全基本常識(shí),不會(huì)正確使用安全設(shè)施、設(shè)備,逃生和自救能力差等問題。
七、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟(jì)損失,但教訓(xùn)十分深刻,如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時(shí),勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生,提出如下防范措施和整改建議:
(—)各單位要吸取此次事故的教訓(xùn),健全和落實(shí)防火安全責(zé)任制,防止類似事故再次發(fā)生。同時(shí),要求各單位做好安全生產(chǎn)常識(shí)宣傳教育,提高全體市民安全防范意識(shí)。
。ǘ└骺h(市、區(qū))人民政府、各部門要結(jié)合隱患排查和百日安全督查,督促學(xué)校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點(diǎn)開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項(xiàng)整治工作,切實(shí)消除上述場所和企業(yè)中存在的火險(xiǎn)隱患。
(三)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格民辦學(xué)校許可證審批手續(xù)。同時(shí),按照《xX市火災(zāi)隱患排查治理工作實(shí)施方案》,對(duì)由本部門頒發(fā)辦民辦學(xué)校許可證的單位,進(jìn)行一次全面消防隱患排查,對(duì)排查出的隱患要及時(shí)消除,不能滿足消防安全條件的,堅(jiān)決給予取締。
。ㄋ模┕蚕啦块T要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作,以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學(xué)校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點(diǎn),集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時(shí)段、防范薄弱時(shí)段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查,從嚴(yán)從細(xì),不留死角。
事故調(diào)查報(bào)告 10
一、事件描述
X月X日上午10點(diǎn)30分左右,公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起意外事故,一名工人因被機(jī)械設(shè)備夾住受傷。經(jīng)急救后送往醫(yī)院治療,目前傷情穩(wěn)定。
二、事故調(diào)查過程
1、現(xiàn)場勘查
事故發(fā)生地點(diǎn)為生產(chǎn)車間內(nèi),現(xiàn)場保護(hù)措施完善,該機(jī)械設(shè)備為鉗工床,對(duì)應(yīng)的機(jī)械控制按鈕均在機(jī)器的正面位置便于操作,附近沒有雜物、垃圾等影響現(xiàn)場安全。經(jīng)現(xiàn)場勘查,發(fā)現(xiàn)該工人在鉗工床旁邊進(jìn)行操作時(shí),手臂誤入鉗工床內(nèi),導(dǎo)致夾住。
2、相關(guān)人員詢問
通過對(duì)現(xiàn)場工作人員的詢問,得知該工人是在操作機(jī)器時(shí)手臂誤入,而且該工人平時(shí)工作認(rèn)真負(fù)責(zé),具有一定的經(jīng)驗(yàn),但當(dāng)時(shí)工作繁忙,同時(shí)也存在一定的疏忽。
3、事故分析
鉗工床屬于機(jī)械設(shè)備,操作時(shí)需要極其謹(jǐn)慎小心,避免誤操作。該工人因繁忙和疏忽,沒有注意到機(jī)器的'旋轉(zhuǎn)狀態(tài),導(dǎo)致手臂誤入。根據(jù)現(xiàn)場勘查和相關(guān)人員詢問得出,該事故屬于工作人員自身的疏忽和失誤所造成。
三、原因分析和處理措施
1、加強(qiáng)安全意識(shí)教育
針對(duì)此次事故,應(yīng)當(dāng)對(duì)公司的全體員工進(jìn)行安全意識(shí)教育,明確標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,規(guī)范化操作流程,降低安全隱患,防范事故的發(fā)生。
2、安全檢查
對(duì)于生產(chǎn)車間內(nèi)的機(jī)械設(shè)備,應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和維修,尤其是對(duì)于安全設(shè)備應(yīng)當(dāng)高度重視,確保各項(xiàng)安全措施的有效性,避免事故的發(fā)生。
3、工作安排
針對(duì)繁忙工作時(shí)可能存在的疏忽和失誤,應(yīng)當(dāng)合理安排工作時(shí)間和工作量,避免因?yàn)楣ぷ鲏毫^大而導(dǎo)致安全意識(shí)的降低。
四、總結(jié)和建議
此次事故是由工作人員自身疏忽和失誤所導(dǎo)致的,應(yīng)加強(qiáng)安全意識(shí)教育,堅(jiān)持安全第一的原則,對(duì)于機(jī)械設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維修,避免設(shè)備問題導(dǎo)致的事故發(fā)生。通過此次事故的調(diào)查處理,公司可以進(jìn)一步完善安全管理制度,提高安全意識(shí)和操作規(guī)范化,防范事故的發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告 11
5月4日中午12點(diǎn)左右,一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū),在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí),由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛后輪下陷,自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊,司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車,在工人卸車時(shí),由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng),導(dǎo)致后車門下落,擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部,導(dǎo)致沙爾哈頭部重傷,該公司項(xiàng)目部接到電話后,立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院,由于傷勢較重,醫(yī)院全力急救無效死亡。 12點(diǎn)37分,劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案,稱工地上一人被下磚的車門打著了,在送往醫(yī)院急救,不懂得與否死亡。接到報(bào)案后,縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘查;同步安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場,全面展開了"54"安全事故的調(diào)查工作和藹后處置工作。下午,縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長進(jìn)一步做了批示。5月5日上午9:00時(shí)左右,縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門,成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,通過現(xiàn)場勘查,證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司多種資質(zhì)證書和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等,到目前為止,事故狀況已基本調(diào)查清晰,現(xiàn)將事故調(diào)查狀況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生的背景狀況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工公司,具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等,安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的,運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司,與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華,與司機(jī)李勇(身份證:5332247)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的通過
5月4日中午12點(diǎn)左右,云P:13531自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁,在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí),由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛云P13531后輪下陷,自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊,就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車,在工人卸車時(shí),由于上翻的后車門未解決穩(wěn)當(dāng),導(dǎo)致后車門下落,擊打到下磚的'沙爾哈頭部,導(dǎo)致頭部重傷,該公司項(xiàng)目部接到電話后,立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院全力急救,由于傷勢較重,急救無效死亡。同步報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故導(dǎo)致的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
"54"事故導(dǎo)致一死一傷,其中:沙爾哈,彝族,死亡,身份證號(hào):56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華,彝族,輕傷,現(xiàn)已經(jīng)出院,屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的因素和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查解決條例》的規(guī)定和《公司職工傷亡事故分析規(guī)劃》的規(guī)定,"54"安全生產(chǎn)事故發(fā)生的因素如下:
一、直接因素
1、運(yùn)磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮,違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違背操作程序,違背勞動(dòng)紀(jì)律,在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí),沒有固定好后車門,就在后車門下作業(yè),導(dǎo)致后車門下落,并擊打到沙爾哈的頭部,至使沙爾哈死亡。
二、間接因素
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑公司監(jiān)管不到位,存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位,該公司農(nóng)民工缺少必要的安全知識(shí),安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄,缺少自我保護(hù)意識(shí),這是導(dǎo)致事故的本源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定:5月4日上午12:00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故負(fù)責(zé)人的懲罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度,但沒有按制度對(duì)現(xiàn)場的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督,在本次事故中負(fù)次要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政懲罰措施》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定,對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違背勞動(dòng)紀(jì)律,在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進(jìn)行作業(yè),導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故,負(fù)事故的重要責(zé)任,但因沙爾哈已經(jīng)死亡,同伙屬于弱勢群體,其懲罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承當(dāng),不再對(duì)其進(jìn)行懲罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
六、事故防備措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工公司的監(jiān)管力度,結(jié)合"全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)"對(duì)建筑施工行公司業(yè)現(xiàn)場管理混亂、公司從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀,進(jìn)行一次清理和整頓,嚴(yán)肅打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為,杜絕"54"事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、"54"事故的發(fā)生,暴露了該公司對(duì)作業(yè)人員管理混亂,監(jiān)管不到位,特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力,通過對(duì)"54"事故的認(rèn)真分析,特提出如下整治建議:
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任貫徹到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來管理進(jìn)行專人指揮,并跟蹤督促貫徹。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場等部位加強(qiáng)管理。
事故調(diào)查報(bào)告 12
20xx年3月15日下午17:30,由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周其森、宋六君、王定、張開其、魏德宣、向國全、楊正7人召開了班前會(huì)。會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施,明確了分工,由放員周其森、押運(yùn)員王定負(fù)責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材:其余5人到磧頭作業(yè),18:00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井,19:10時(shí)到達(dá)123b6磧頭作業(yè)。
首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全,然后布置沉底板眼,19:40眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯,巫良兵派人設(shè)好戒,放員周其森開始裝、聯(lián)線、放,于19:50放作業(yè)完畢,代班組長巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖,其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板,在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長、寬、厚度的塊砂砸傷楊正的腰椎。事故發(fā)生后,班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室,并扶送傷員出井,安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場,公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
一、事故發(fā)生原因
1、楊正安全意識(shí)差,班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng),未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé),導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,清理危巖不徹底,不認(rèn)真、不仔細(xì)。
二、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長萬仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任,按掘進(jìn)班長目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正安全意識(shí)差,自己躲避位置不當(dāng),導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長曹幫森負(fù)管理責(zé)任,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任,按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元,并支付傷者一個(gè)月傷假。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力,按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作,提高員工自我保護(hù)的'安全意識(shí)和作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理,嚴(yán)格使用前探梁,嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,及時(shí)清理危巖,活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場管理和工程質(zhì)量管理,巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理,確保安全生產(chǎn)。
事故調(diào)查報(bào)告 13
20xx年8月24日上午10:35,通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時(shí),發(fā)現(xiàn)道路南側(cè)一積水處有很多氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,及時(shí)通知我公司人員至現(xiàn)場后確認(rèn)有天然氣泄漏。公司在第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,并隨即組織開展應(yīng)急搶修工作,至8月24日14:04,應(yīng)急搶修作業(yè)結(jié)束,該段線路恢復(fù)供氣。本次天然氣泄漏事故沒有造成人員傷害和設(shè)備損壞,安全生產(chǎn)部根據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》、《燃?xì)夤芫W(wǎng)巡線制度》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故調(diào)查如下:
一、基本情景
。ㄒ唬╉(xiàng)目建設(shè)及投產(chǎn)情景
中壓管網(wǎng)灘上路段,工程項(xiàng)目建設(shè)單位為原通城縣玉能天然氣有限職責(zé)公司(以下簡稱“玉能天然氣”),施工單位為荊門宏圖燃?xì)夤こ逃邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“荊門宏圖”),管材生產(chǎn)廠家為湖北鐘格塑料管有限公司(以下簡稱“鐘格塑料”)。
中壓管網(wǎng)灘上路段原有規(guī)模為de63燃?xì)釶E管,自20xx年建成投產(chǎn)后,因無法滿足湖北玉立砂帶集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱“玉立公司”)工廠用氣需求,后于20xx年實(shí)施擴(kuò)容整改,擴(kuò)容后選用de110,SDR11型PE80燃?xì)夤,?xiàng)目由管材廠家鐘格塑料負(fù)責(zé)施工。
(二)生產(chǎn)運(yùn)行管理
20xx年中壓管網(wǎng)灘上路段擴(kuò)容通氣運(yùn)行后,初期由玉能天然氣負(fù)責(zé)運(yùn)行維護(hù),于20xx年4月28日移交與我公司安全生產(chǎn)部負(fù)責(zé)運(yùn)行管理,并由維搶隊(duì)具體開展管道保護(hù)工作。
。ㄈ┉h(huán)境情景
中壓管網(wǎng)灘上路段天然氣泄漏事故當(dāng)天為小雨天氣,泄漏點(diǎn)及管道沿線均為路邊荒地,臨近道路行經(jīng)人車較少,道路兩側(cè)為玉立公司辦公、生產(chǎn)場所,泄漏發(fā)生后周邊無人員作業(yè)、逗留。
二、泄漏事件發(fā)生及應(yīng)急處置經(jīng)過
20xx年8月24日10:35,通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時(shí),發(fā)現(xiàn)據(jù)我公司YL-3#閥門下游100米處一積水坑有很多氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,認(rèn)為可能發(fā)生天然氣泄漏,便及時(shí)趕往公司CNG站報(bào)告險(xiǎn)情。
10:40,發(fā)現(xiàn)人習(xí)秋生到達(dá)CNG站向站內(nèi)負(fù)責(zé)人張曉綱通報(bào)現(xiàn)場情景,張曉綱向當(dāng)班值班員舒升布置工作后乘坐發(fā)
現(xiàn)人摩托車前往疑似泄漏點(diǎn)。
10:44,張曉綱到達(dá)疑似泄露現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)該處積水較深,且有很多氣泡均勻持續(xù)溢出,并伴隨有強(qiáng)烈的疑似燃?xì)馕兜,初步確定該處發(fā)生天然氣泄漏,并撤至安全區(qū)域后經(jīng)過手機(jī)向公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐通報(bào)現(xiàn)場情景。
10:46,張曉綱與維搶隊(duì)技術(shù)負(fù)責(zé)人杜四偉取得聯(lián)系,確認(rèn)該路段有天然氣管道行經(jīng),杜四偉前往實(shí)地確認(rèn)。
10:49,杜四偉到達(dá)現(xiàn)場,確認(rèn)疑似泄漏點(diǎn)為天然氣管道埋設(shè)位置,現(xiàn)場人員開始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10:50,張曉綱通知舒升關(guān)掉站內(nèi)減壓撬流量計(jì)前蝶閥TC-BUV11211,關(guān)掉主備路二級(jí)調(diào)壓后蝶閥TC-BUV11118,確認(rèn)TC-BUV11128處于關(guān)掉狀態(tài)。
10:53,站內(nèi)各涉及閥門完成關(guān)掉操作,撬內(nèi)流量計(jì)讀數(shù)為流速0Nm3h,底數(shù)614844.771Nm3,日量212.77Nm3,壓力218.0Kpa,溫度26.6℃。
11:08,公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領(lǐng)各應(yīng)急小組成員到達(dá)事故現(xiàn)場,確認(rèn)發(fā)生三級(jí)突發(fā)事故,指令啟動(dòng)站(隊(duì))級(jí)應(yīng)急預(yù)案,各小組立即按照各自應(yīng)急處置職責(zé)開始現(xiàn)場工作。
11:09,公司應(yīng)急指揮中心成員高友智到達(dá)事故現(xiàn)場。
11:10,蘆璐指令關(guān)掉上游閥門YL-3#,下游閥門YL-5#,并經(jīng)過現(xiàn)場漏點(diǎn)將管內(nèi)天然氣進(jìn)行放空。11:11,蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項(xiàng)目部(以下簡稱“岱峰項(xiàng)目部”)參與事故處置支援。
11:23,蘆璐將現(xiàn)場情景及應(yīng)急處理方案經(jīng)過電話向公司應(yīng)急指揮中心副總指揮陳波匯報(bào),取得作業(yè)許可意見。
11:25,岱峰項(xiàng)目部支援人員共兩人攜帶維搶修設(shè)備、機(jī)具到達(dá)現(xiàn)場。
11:30,應(yīng)急指揮部指令后勤供應(yīng)保障組清點(diǎn)事故處置材料是否齊全,經(jīng)張瑋確認(rèn),公司材料倉庫內(nèi)無de110電熔套筒庫存。蘆璐指令張瑋前往中國南海工程有限公司通城項(xiàng)目部(以下簡稱“南海項(xiàng)目部”)調(diào)撥de110電熔套筒兩只,PE100,SDR17.6型de110管材600mm。
11:40,現(xiàn)場泄漏處氣泡逐步減少,直至消除,放空作業(yè)結(jié)束。
11:42,岱峰項(xiàng)目部人員進(jìn)入警戒區(qū)域,砌筑泄漏點(diǎn)高處擋水壩,減少雨水順地勢繼續(xù)流入。
11:45,現(xiàn)場使用潛水泵排空坑內(nèi)積水。
11:50,岱峰項(xiàng)目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點(diǎn)上方的大石塊與木板,開始挖掘作業(yè)坑。
12:24,蘆璐指令CNG站開啟站內(nèi)減壓撬流量計(jì)前蝶閥TC-BUV11211,開啟主備路二級(jí)調(diào)壓后蝶閥
TC-BUV11118,正常向外供氣。
13:10,作業(yè)坑挖掘完畢,現(xiàn)場使用清水對(duì)PE管表面進(jìn)行清潔。
13:12,使用手工鋸將泄漏段管段鋸下,泄漏點(diǎn)為兩處使用農(nóng)具耕地時(shí)造成的.破壞孔,并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13:30,電熔焊接結(jié)束,天然冷卻完成。
13:35,輕微開啟上游閥門YL-3#,管線置于積水中無氣體溢出,檢漏情景正常。
13:39,全部開啟上游閥門YL-3#,開啟下游閥門下游閥門YL-5#,啟動(dòng)現(xiàn)場作業(yè)坑的回填。
13:56,回填作業(yè)結(jié)束,現(xiàn)場搶險(xiǎn)作業(yè)組人員再次對(duì)地表進(jìn)行天然氣檢測,沒有發(fā)現(xiàn)泄漏情景。
14:04,蘆璐將現(xiàn)場情景向陳總匯報(bào),指令應(yīng)急預(yù)案終止,現(xiàn)場恢復(fù)正常生產(chǎn)。
三、事故認(rèn)定
依據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》關(guān)于事故分類的劃分標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查事實(shí),現(xiàn)場應(yīng)急搶修作業(yè)期間,正值玉立公司廠區(qū)休息,未造成停輸事故,且未發(fā)生人員傷害和其他設(shè)備損壞。
由此,20xx年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農(nóng)具進(jìn)行土地開墾導(dǎo)致的一般安全生產(chǎn)事故。
事故調(diào)查報(bào)告 14
事故發(fā)生時(shí)間:
20xx年4月21日凌晨
事故地點(diǎn):
主井井口
事故經(jīng)過:
20xx年4月21日凌晨主井口著火,2:20分發(fā)現(xiàn)火情時(shí),西面塔衣中部有1.5m見方著火面,因氣候干燥、風(fēng)力大、塔衣又屬易燃化纖物,所以很快引起西側(cè)塔衣的全面燃燒及圍墻外電纜大面積著火。
電纜著火后引起開關(guān)跳閘,吊泵斷電停運(yùn)。潛水泵電源開關(guān)跳閘。施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復(fù)排水。
早7:00通知工程部,工程部人員趕到現(xiàn)場時(shí)。施工單位在做現(xiàn)場清理工作。圍墻根部電纜絕緣均已燒毀,堆積部分電纜未發(fā)現(xiàn)短路跡象,電纜芯線無過載痕跡。
事故原因分析:
當(dāng)時(shí)下井電纜有三根。
一、吊泵電源:電纜標(biāo)注型號(hào):VV-3×70+1×35電纜長度720m,其中井下120m,地面600m盤8字堆放,8字長4m、寬1m。電壓等級(jí)660V,井下吊泵功率150kw,額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)20小時(shí),運(yùn)轉(zhuǎn)正常。事故發(fā)生后對(duì)電纜線徑實(shí)測,線徑不足50m㎡。滅火后將原VV-3×70+1×35電纜復(fù)用一部分給吊泵供電,吊泵正常運(yùn)轉(zhuǎn),說明吊泵是好的。
存在問題:
1、電纜線徑不足,容易過載發(fā)熱;
2、電纜選型不合適,用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜;
3、VV型普通電力電纜電纜不適用于移動(dòng)電器設(shè)備,在搶險(xiǎn)時(shí)電纜過度彎曲會(huì)造成內(nèi)部絕緣損傷,塑料絕緣破壞,出現(xiàn)局部弧光放電現(xiàn)象;
4、電纜堆放不合適,會(huì)產(chǎn)生渦流發(fā)熱、或因散熱不良造成局部發(fā)熱。
5、部分電纜被塔衣覆蓋,散熱不良。
二、潛水泵電源:電纜型號(hào):U-3×25+1×16,電壓等級(jí)380V,負(fù)荷7.5kw潛水泵,電纜截面足夠,發(fā)熱量不大。
三、信號(hào)電纜:不帶負(fù)荷,屬空載狀態(tài)。
四、不排除外因火的可能性。
事故教訓(xùn):
本次火災(zāi)事故造成VV型電力電纜600m、信號(hào)電纜、部分礦用電纜嚴(yán)重?fù)p毀,雖未造成人員傷害,但事故的'性質(zhì)很嚴(yán)重。根據(jù)事故處理“四不放過”原則,要求施工單位就此事故引以為戒,結(jié)合安監(jiān)局的檢查時(shí)所提出的問題,制定整改措施,強(qiáng)化安全管理。
防范措施:
1、下井電纜必須采用礦用電纜;
2、電纜的堆放必須符合規(guī)程要求;
3、對(duì)電氣設(shè)備加強(qiáng)監(jiān)管,提高防火意識(shí);
4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。
事故調(diào)查報(bào)告 15
20xx年6月1日18時(shí)10分左右,xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故,事故導(dǎo)致企業(yè)周邊4名群眾入院治療,22名癥狀輕微的群眾進(jìn)行門診觀察,造成嚴(yán)重社會(huì)影響。
事故發(fā)生后,國家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,相繼做出重要指示和批示,要求安監(jiān)部門落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神,徹查事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第四十四條之規(guī)定,根據(jù)區(qū)、區(qū)政府的指示,20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關(guān)部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)并聘請(qǐng)專家參加,依法開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證及綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本:1507.98萬人民幣;股東及出資信息:股東,xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民員會(huì),實(shí)繳出資額,301.6萬元;股東,xxxx投資集團(tuán)有限公司,認(rèn)繳出資額,1206.38萬元;法定代表人:張某某;主要經(jīng)營范圍:直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù),但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。
(二)生產(chǎn)工藝流程
發(fā)生事故的車間主要產(chǎn)品為液體黃R,該產(chǎn)品是一種用來對(duì)紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料。
操作規(guī)程:
首先用水調(diào)制片堿形成水溶液并加入應(yīng)罐中,然后將對(duì)硝基甲苯鄰磺酸加入應(yīng)罐進(jìn)行縮合應(yīng),期間用冷卻水對(duì)應(yīng)罐進(jìn)行冷卻并啟動(dòng)攪拌,縮合應(yīng)結(jié)束后往應(yīng)罐中加入濃硫酸進(jìn)行中和應(yīng),要求在40-60分鐘內(nèi)滴加完濃硫酸,期間繼續(xù)用冷卻水對(duì)應(yīng)罐進(jìn)行降溫,要求滴加完濃硫酸后應(yīng)罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進(jìn)行溶解得到最終產(chǎn)品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理:
對(duì)在添加濃硫酸過程中分解產(chǎn)生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進(jìn)行尾氣處理,該裝置主要由兩級(jí)堿液噴淋中和裝置和一套引風(fēng)系統(tǒng)組成,應(yīng)罐在添加濃硫酸過程中產(chǎn)生的三氧化硫尾氣通過安裝在應(yīng)罐頂部的引風(fēng)管進(jìn)入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置,經(jīng)過兩級(jí)噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入氣中。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年6月1日下午18時(shí)左右,xx公司生產(chǎn)液體黃R產(chǎn)品的液體染料車間(廠內(nèi)編號(hào)為6車間)一號(hào)應(yīng)罐在添加濃硫酸的過程中,當(dāng)班工人突然發(fā)現(xiàn)應(yīng)罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫),因現(xiàn)場煙氣濃度,人員無法靠近應(yīng)罐,該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看,發(fā)現(xiàn)該裝置沒有運(yùn)轉(zhuǎn),就立即啟動(dòng)該裝置并往應(yīng)罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強(qiáng)冷卻水的供冷效果為應(yīng)罐降溫,三氧化硫外溢從17時(shí)41分開始,至當(dāng)日18時(shí)38分左右三氧化硫停止外溢,外溢時(shí)間約一小時(shí)。在此期間,因應(yīng)罐為常壓敞口式,致使分解產(chǎn)生的量三氧化硫煙氣從應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出,氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動(dòng)廣場,造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區(qū)應(yīng)急指揮中心接報(bào)后立即上報(bào)區(qū)領(lǐng)導(dǎo),區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要指示,要求妥善處置,安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書長曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、、消防、應(yīng)急和中塘鎮(zhèn)黨、鎮(zhèn)政府等部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置,助受影響群眾到醫(yī)院進(jìn)行檢查診治,F(xiàn)場已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改,中塘鎮(zhèn)黨、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療,22名群眾留院觀察,截至6月12日,住院群眾已全部出院。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
截至目前,事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》 GB6721-86的標(biāo)準(zhǔn),已確定直接經(jīng)濟(jì)損失約215萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
員工違章操作,設(shè)備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應(yīng)罐中緩慢滴加濃硫酸,并在加酸期間擅離崗位,造成濃硫酸加注過快,導(dǎo)致應(yīng)罐應(yīng)劇烈,產(chǎn)生量熱量及三氧化硫尾氣;同時(shí),因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞,不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫,導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級(jí),使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中,從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動(dòng)廣場,造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。
(二)間接原因
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善,安全教育培訓(xùn)不到位。
xx公司未對(duì)染料車間生產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí),沒有建立相應(yīng)的隱患排查制度,設(shè)備管理制度不健全,不能保障設(shè)備完好及日?煽窟\(yùn)行,只有當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)才進(jìn)行報(bào)修,導(dǎo)致酸霧吸收噴淋裝置第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。
xx公司員工操作知識(shí)和技能培訓(xùn)教育缺乏,整個(gè)車間9個(gè)人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程;未按照預(yù)案進(jìn)行定期演練,沒有制定相應(yīng)應(yīng)急處置方案,導(dǎo)致員工遇到突發(fā)事件束手無策。
xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產(chǎn)前的生產(chǎn)裝置檢查制度,操作工開車前沒有確認(rèn)裝置各單元是否正常就開車生產(chǎn),裝置是否存在問題全然不顧。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全管理存在很漏洞。對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程,不了解事故應(yīng)急處置措施;沒有督促和教育好從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的.安全操作規(guī)程,沒有向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條(一)之規(guī)定,處以35萬元罰款。
(二)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司主要負(fù)責(zé)人張某某對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,沒有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開展實(shí)際演練,以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條(一)之規(guī)定,處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當(dāng)班工人鄭某某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,其未嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作,生產(chǎn)期間擅離職守,導(dǎo)致事故發(fā)生,并造成嚴(yán)重社會(huì)影響,建議xx機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
xx公司要深刻吸取事故教訓(xùn),按照責(zé)令整改通知要求立即整改,待安監(jiān)部門驗(yàn)收合格后方可組織生產(chǎn)。要對(duì)公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),制定相應(yīng)處置方案,按照預(yù)案定期組織員工開展應(yīng)急演練。開展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核,不具備條件的不安排上崗;嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律,避免員工生產(chǎn)期間擅離崗位,完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動(dòng)加注改為流量控制自動(dòng)加注,將應(yīng)罐的溫度檢測由玻璃溫度計(jì)改為遠(yuǎn)傳溫度顯示儀;在車間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)的電流表,實(shí)時(shí)顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報(bào)警系統(tǒng);建立設(shè)備日常巡查制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除,確保設(shè)備完好率。
同時(shí),該企業(yè)已經(jīng)完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)升二級(jí)工作,存在為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo),為升級(jí)而升級(jí)的問題,建議該公司要嚴(yán)格把標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容落到實(shí)處,切實(shí)提升企沂安全水平。
(二)認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
東河筒村會(huì)作為股東,要履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府,要進(jìn)一步組織開展安全生產(chǎn)檢查和專項(xiàng)檢查,做到守土有責(zé),進(jìn)一步落實(shí)屬地責(zé)任。
事故調(diào)查報(bào)告 16
一、安全事故報(bào)告的基本要素
無論是企業(yè)還是個(gè)人,發(fā)生安全事故后及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告是必須要做到的一件事情。對(duì)于安全事故的報(bào)告,其基本要素包括:
1、事件基本信息:講述事故的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生原因等重要信息;
2、事故影響情況:講述事故對(duì)企業(yè)或個(gè)人生產(chǎn)、經(jīng)營、人員傷亡及其它相關(guān)影響的詳細(xì)情況;
3、現(xiàn)場處理情況:講述現(xiàn)場處理事故的人員、處理方法及資源投入等情況;
4、事故反思及處理建議:對(duì)事故進(jìn)行分析、反思并提出改善意見。
二、安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告的寫作流程
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告一般由調(diào)查報(bào)告書、筆錄、鑒定報(bào)告、處理建議和事故圖、事故照片等附件構(gòu)成。下面對(duì)其寫作流程進(jìn)行一一敘述。
1、調(diào)查報(bào)告書
調(diào)查報(bào)告書是安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告的主體,其一般由五個(gè)部分組成:
1.1 事故基本情況
在此部分中需要概述事故的時(shí)間、地點(diǎn)、人員傷亡情況、經(jīng)濟(jì)損失和事故性質(zhì)等基本情況,尤其是需要提供詳細(xì)的事故現(xiàn)場描述和現(xiàn)場照片。
1.2 事故原因分析
在此部分中需要分析事故的直接和間接原因,同時(shí)也要結(jié)合實(shí)際情況提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。
1.3 事故責(zé)任認(rèn)定
在此部分中需要根據(jù)事故的原因和責(zé)任構(gòu)成,對(duì)事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定,并進(jìn)一步說明事故損失的.具體承擔(dān)方。
1.4 事故處理建議
在此部分中要結(jié)合事故原因和認(rèn)定的責(zé)任,提出具體的處理建議,包括事故處理的程序和方法,以及責(zé)任的追究等。
1.5 防范措施
在此部分中要提出相應(yīng)的防范措施,并列出相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和管理措施,以保證事故不再發(fā)生。
2、筆錄
在調(diào)查的過程中需要記錄當(dāng)事人的口頭陳述和筆錄,這些記錄應(yīng)該是詳實(shí)準(zhǔn)確的,對(duì)事故過程和原因的了解非常重要。
3、鑒定報(bào)告
鑒定報(bào)告包括實(shí)驗(yàn)和鑒定報(bào)告,前者主要是對(duì)相關(guān)物品和現(xiàn)場進(jìn)行檢驗(yàn),后者則是對(duì)事故原因的鑒定和分析。鑒定報(bào)告應(yīng)該由有關(guān)專家進(jìn)行。
4、處理建議
此部分應(yīng)該是與調(diào)查報(bào)告書中事故處理建議一致的。
5、附件
附件應(yīng)該包括事故的照片、圖紙和處理措施等。
三、安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告的注意事項(xiàng)
1、事故報(bào)告應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確,尤其要注意描述實(shí)際情況。
2、在寫調(diào)查報(bào)告時(shí),一定要注意論證過程的合法性和嚴(yán)密性。
3、對(duì)于事故的原因分析和處理建議,應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況加以論述,盡量做到合理化和可行性。
4、在事故責(zé)任認(rèn)定時(shí),需要進(jìn)行客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛,認(rèn)真填寫有關(guān)責(zé)任人的信息,必要時(shí)需要進(jìn)行調(diào)查證據(jù)的保留。
5、在附件的寫作方面,需要注意照片的拍攝質(zhì)量和角度,以及圖紙的準(zhǔn)確性和完整性。
事故調(diào)查報(bào)告 17
20xx年4月22日9時(shí)13分左右,江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi),事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲,直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長,市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長,市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加,聘請(qǐng)5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、企業(yè)基本情況
。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r
1.江蘇德橋倉儲(chǔ)有限公司
。1)建設(shè)情況:該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè),其中:一期于20xx年11月開工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期續(xù)建和二期先后開工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬立方米,于20xx年11月竣工。
。2)罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū),共有11組罐組,F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào),儲(chǔ)存能力約54.75萬立方米。其中:北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲(chǔ)罐,21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
。3)事故交換站情況:2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè),為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu),是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺(tái),發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發(fā)車臺(tái),58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝,用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的'污水井,再泵入污水處理站。
2.華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司(以下簡稱:華東公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費(fèi)。
(三)事故區(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng),甲醇需通過倒罐發(fā)車,為減少倒罐環(huán)節(jié),德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造,將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日,朱金根電話聯(lián)系黃德泉,要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品,共計(jì)21.12萬噸,其中:油品約14萬噸,液態(tài)化學(xué)品近7萬噸,液化氣體約1420噸。
。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前,2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開始,贛華強(qiáng)化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開始,2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸,作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月22日8時(shí)15分左右,儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右,陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月21日12時(shí)30分左右,許雷等3人開始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午,完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作,并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷,在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》,焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后,許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭,并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口(接口距離地面垂直距離約1米,距離地溝水平距離約1米),將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時(shí),2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過
4月21日16時(shí)左右,許雷找到邵建偉,申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下,直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見”欄中簽名,并將許可證直接送公司副總朱金根簽字,朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時(shí)左右,許雷將許可證送到安保部,安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下,直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名,并送給安保部副主任何建明簽字,何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時(shí)左右,許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》,許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時(shí)10分左右,申金華開始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭,許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時(shí)20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道,許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出,許雷停止作業(yè),等待消防水流盡。在此期間,邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。
4月22日8時(shí)30分左右,安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站,陸銀替換夏雙立監(jiān)火,夏雙立去污水處理站監(jiān)泵,陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時(shí)13分左右,許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開口時(shí),立即引燃地溝內(nèi)可燃物,火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號(hào)交換站全部過火。10時(shí)30分左右,2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右,交換站再次發(fā)生爆管,大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右,2號(hào)交換站上方的管廊坍塌,火勢加劇。
。ǘ⿷(yīng)急救援情況
1.應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后,德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火;9時(shí)15分,現(xiàn)場人員通過對(duì)講機(jī)呼叫救火,因地溝全部著火,現(xiàn)場人員撤出2號(hào)交換站;
9時(shí)16分開始,現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫,呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401(儲(chǔ)存1309噸汽油)和2402儲(chǔ)罐(少量殘留汽油)根部手動(dòng)閥,由于火勢較大,未能完全關(guān)閉閥門,人員就撤出24罐區(qū)。
9時(shí)16分,中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y,系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分,中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分,中控PLC信號(hào)全部中斷。
9時(shí)20分,管道燒裂,火勢加劇,救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。
2.應(yīng)急救援情況
9時(shí)34分,靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場,將火場劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段,分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支危化品專業(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場參與救援。
14時(shí),德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū),先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。
18時(shí),第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時(shí)30分左右,第二次滅火總攻,火勢減弱。1時(shí),德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥,火勢明顯減弱。
23日2時(shí)04分,歷時(shí)近17個(gè)小時(shí),現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
。ㄒ唬┦鹿手苯釉
德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前,在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下,違章動(dòng)火作業(yè),切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物,是此次事故發(fā)生的直接原因。
。ǘ┦鹿书g接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè),事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程,不對(duì)現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過期的情況下,違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。
(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng),F(xiàn)場初期著火后,德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥,未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y,第一時(shí)間切斷燃料來源,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場處置預(yù)案,并每年組織演練,但演練沒有注重實(shí)效性,沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練,提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位,在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前,巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場,夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火,都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理,消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月,2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理,及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》;對(duì)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費(fèi),但不安排人到現(xiàn)場實(shí)施管理。4月21日、22日,許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實(shí)安全措施,對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。
靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級(jí)開發(fā)區(qū),按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》(蘇政發(fā)〔20xx〕137號(hào))的要求,應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人,但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)
事故調(diào)查報(bào)告 18
一、工程名稱:
慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)
二、施工單位:
浙江中侖建設(shè)有限公司
三、事故過程:XX年3月29日上午9時(shí)20分,慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí),造成焊渣外濺,落至第二層西南角外架,引起外架隔離防護(hù)板燃燒,造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下,第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場,使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅,消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì):
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證,認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因:
根據(jù)現(xiàn)場分析,以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷,是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落,防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的.處理:
1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育,提高安全意識(shí),使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底,按照正確的安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強(qiáng)工人崗前安全教育,特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2、在進(jìn)行下一步作業(yè)前,先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度,嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
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