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年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（通用5篇）
時(shí)間過(guò)得可真快，從來(lái)都不等人，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，該為自己下階段的工作做一個(gè)工作計(jì)劃了，說(shuō)到寫工作計(jì)劃相信很多人都是毫無(wú)頭緒、內(nèi)心崩潰的狀態(tài)吧！下面是小編整理的年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 1
�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。
3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
�。ǘ┎v書寫
2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
�。ㄈ┳o(hù)理及醫(yī)院感染管理
1、各班職責(zé)落實(shí)情況；
2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；
3、專科護(hù)理到位情況；
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5、護(hù)理文書書寫的`規(guī)范性；
6、急救藥品、器械的管理；
7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；
9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；
11、抗菌藥物合理使用；
12、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；
13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；
14、醫(yī)療廢物的管理；
15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。
年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 2
一、目標(biāo)設(shè)定
提高患者滿意度：通過(guò)患者反饋調(diào)查，使?jié)M意度得分較去年提升至少5%。
降低醫(yī)療差錯(cuò)率：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)率下降10%，特別是藥物錯(cuò)誤和診斷失誤。
提升醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)覆蓋率：確�？剖胰w成員完成至少兩次專業(yè)技能培訓(xùn)和一次患者安全相關(guān)培訓(xùn)。
優(yōu)化診療流程：減少患者等待時(shí)間和平均住院日，提升診療效率。
二、策略與措施
1. 患者安全與質(zhì)量改進(jìn)
實(shí)施定期安全巡檢：每月組織一次科室內(nèi)部安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決安全隱患。
建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)：鼓勵(lì)無(wú)懲罰性上報(bào)，分析根本原因，實(shí)施改進(jìn)措施。
強(qiáng)化藥品管理：采用電子處方系統(tǒng)，實(shí)施雙人核對(duì)制度，減少藥物錯(cuò)誤。
2. 培訓(xùn)與教育
制定年度培訓(xùn)計(jì)劃：包括臨床技能、新指南學(xué)習(xí)、患者溝通技巧等。
引入外部專家講座：每季度邀請(qǐng)行業(yè)專家進(jìn)行專題講座，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)知識(shí)。
實(shí)施模擬演練：定期舉行急救模擬、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等演練，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。
3. 流程優(yōu)化
流程再造項(xiàng)目：選取關(guān)鍵診療流程進(jìn)行優(yōu)化，如入院流程、出院指導(dǎo)等，減少不必要的步驟。
引入信息化工具：利用醫(yī)療信息系統(tǒng)提升工作效率，如電子病歷、在線預(yù)約系統(tǒng)等。
持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估：設(shè)立指標(biāo)，定期評(píng)估流程改進(jìn)的效果，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化方案。
4. 患者滿意度提升
加強(qiáng)醫(yī)患溝通：推行床旁交班，確�；颊呒凹覍俪浞至私庵委熡�(jì)劃。
建立反饋機(jī)制：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、意見箱等方式收集患者意見，定期總結(jié)反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。
改善就醫(yī)環(huán)境：優(yōu)化病房設(shè)施，提供溫馨舒適的就醫(yī)體驗(yàn)。
三、監(jiān)督與評(píng)估
建立監(jiān)督小組：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及骨干成員組成，負(fù)責(zé)計(jì)劃的'執(zhí)行與監(jiān)督。
定期會(huì)議：每月召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，回顧上月工作，規(guī)劃下月重點(diǎn)。
年度總結(jié)評(píng)估：年底進(jìn)行全面總結(jié)，評(píng)估目標(biāo)達(dá)成情況，表彰先進(jìn)，明確下一年度改進(jìn)方向。
年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 3
一、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍
1、完善由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，下設(shè)5個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)，落實(shí)工作內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量控制小組分為護(hù)理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)理文件書寫質(zhì)控組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)控組、護(hù)理服務(wù)（滿意度）質(zhì)控組。
2、落實(shí)各�？谱o(hù)理小組技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，�？谱o(hù)理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護(hù)理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全。
3、護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量控制小組，明確職責(zé)并落實(shí)到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。
4、采取以科室自控為核心，院控為重點(diǎn)的二級(jí)質(zhì)控模式，以達(dá)到護(hù)士能自覺(jué)規(guī)范執(zhí)業(yè)的目的。
二、修訂、完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄表
1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部20xx年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，并在20xx年護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂并完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。各專業(yè)小組要及時(shí)修訂各組的檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理管理組增加護(hù)理核心制度檢查等。
2、修訂護(hù)理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評(píng)價(jià)融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果。
三、制定質(zhì)控目標(biāo)
1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％
2、特、一級(jí)（危重患者）護(hù)理合格率≥90％
3、急救物品完好率100%
4、消毒滅菌合格率100％
5、護(hù)理文書書寫合格率≥95％
6、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥90%
7、護(hù)理“三基”考試合格率100%
8、手術(shù)安全核查率100%
9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%
10、年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)0
11、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%
12、非難免壓瘡發(fā)生率0
13、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%
14、供應(yīng)室無(wú)菌物品發(fā)放合格率100%。
15、手術(shù)室術(shù)前訪視率≥70%，術(shù)后訪視率100%。
四、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制，做到有計(jì)劃、有分析、有總結(jié)
1、各科室制訂年度質(zhì)量控制計(jì)劃，重點(diǎn)解決本科室存在的突出問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析、整改，年終有總結(jié)。
2、制訂合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，定期質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進(jìn)效果力求數(shù)據(jù)化。
五、采取pdca的質(zhì)量管理方法，實(shí)施x度質(zhì)量控制
1、每月行政查房及不定期督查。查房重點(diǎn)是督查危重病人護(hù)理、科室管理、護(hù)理安全、護(hù)士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等，檢查后現(xiàn)場(chǎng)反饋存在的問(wèn)題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)意見，護(hù)理部不定期督查重點(diǎn)問(wèn)題的落實(shí)情況。要求每次行政查房?jī)?nèi)容不少于2項(xiàng)。
2、晚夜查房及節(jié)假日查房。護(hù)理部安排護(hù)士長(zhǎng)每周輪流進(jìn)行晚夜查房及節(jié)假日查房，夜班查房時(shí)間為晚10后，重點(diǎn)督查核心制度的落實(shí)、工作職責(zé)的完成情況、危重病人的護(hù)理質(zhì)量與安全等。
3、月護(hù)理質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容根據(jù)年度計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量控制安排或上月存在的.突出問(wèn)題，重點(diǎn)督查1～2個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，由相應(yīng)的質(zhì)量小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢
查情況，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。
4、季度護(hù)理質(zhì)量檢查。每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查時(shí)間各組可自行決定或由護(hù)理部統(tǒng)一安排，各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量督查落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。
5、護(hù)理專業(yè)小組每季度組織1次檢查，由各組長(zhǎng)安排檢查的人員、內(nèi)容及時(shí)間，平時(shí)根據(jù)科室需要及申請(qǐng)隨時(shí)指導(dǎo)。每季度并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。
6、護(hù)理部每季度組織1次全院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對(duì)供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查，各科室每月組織1次住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、責(zé)任護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，針對(duì)調(diào)查中存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。
7、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理問(wèn)題整改反饋由各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織落實(shí)，每季度對(duì)本組存在的問(wèn)題至少有1次反饋督查及小結(jié)，針對(duì)全院未解決的共性問(wèn)題開展品管圈活動(dòng)。
8、每季度召開護(hù)理質(zhì)量及安全分析會(huì)議，每年召開全院護(hù)理人員安全會(huì)議1—2次。每次檢查后及時(shí)下發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全通報(bào)，通報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、滿意度、護(hù)理考試、日常工作考評(píng)等情況。
9、落實(shí)及完善科室質(zhì)量自控。科室成立質(zhì)控小組，設(shè)立數(shù)名組長(zhǎng)，明確職責(zé)，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用�？剖颐吭掠凶圆�，對(duì)存在問(wèn)題提出切實(shí)可行的整改建議，并適時(shí)反饋整改效果�？剖颐吭抡匍_質(zhì)量分析會(huì)議，質(zhì)控人員在會(huì)上應(yīng)有相應(yīng)的發(fā)言。每季度科室質(zhì)量控制成員應(yīng)召開1～2次會(huì)議，總結(jié)階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護(hù)理質(zhì)量出謀劃策。平時(shí)護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可通過(guò)口頭方式及時(shí)通知當(dāng)事人或報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。科室針對(duì)反復(fù)存在問(wèn)題開展品管圈活動(dòng)，每年至少完成一例品管圈活動(dòng)，并取得成效。
年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 4
為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：
一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術(shù)前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率=100%(80/100分)
10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)
11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷
12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率=100%
14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率
15、手術(shù)300臺(tái)
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。
1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。
2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。
加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交*制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。
四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作
1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控�？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度
科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的
考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的'。
3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)
每月檢查重點(diǎn)安排如下：
1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。
2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，
3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。
5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度
1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。
2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍
3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
4、術(shù)前準(zhǔn)備
5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式
6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。
7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。
�、诘诙径扔懻摬±�(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。
8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評(píng)分;②討論病歷的書寫。
11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等
12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。
五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。
每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。
年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 5
一、需要改進(jìn)的內(nèi)容
(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
(二)病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí);
2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗�，重要化�?yàn)、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的.知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整;
(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理
1.各班職責(zé)落實(shí)情況;
2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;
3.�？谱o(hù)理到位情況;
4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;
5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性;
6.急救藥品、器械的管理;
7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;
8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;
9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;
10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);
11.抗菌藥物合理使用;
12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用;
13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制;
14.醫(yī)療廢物的管理;
15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
二、改進(jìn)措施
1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室
的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。
2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾�，�?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等
3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。
4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。
5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、
完整書寫醫(yī)療文書�？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)
質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。
6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。
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