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醫(yī)療質(zhì)量核心制度
目 錄
一、首診負(fù)責(zé)制 1
二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 1
三、分級(jí)護(hù)理制度 2
(一) 特級(jí)護(hù)理 2
(二) 一級(jí)護(hù)理 2
(三) 二級(jí)護(hù)理 2
(四) 三級(jí)護(hù)理 2
四、查房制度 3
五、查對(duì)制度 3
(一) 臨床查對(duì)制度 3
(二) 輸血查對(duì)制度 4
(三) 手術(shù)查對(duì)制度 4
(四) 發(fā)藥查對(duì)制度 5
(五) 醫(yī)技檢查查對(duì)制度 5
(六) 供應(yīng)室查對(duì)制度 5
六、術(shù)前討論制度 6
七、疑難、危重病例討論制度 6
八、危重病人搶救工作制度 7
九、死亡病例討論制度 7
十、交接-班制度 8
(一) 醫(yī)師值班、交接-班制度 8
(二) 護(hù)理值班、交接-班制度 8
十一、 臨床用血管理制度 9
十二、 醫(yī)療會(huì)診管理制度 10
(一) 院內(nèi)會(huì)診制度 10
(二) 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 10
(三) 應(yīng)邀外出會(huì)診制度 11
(四) 會(huì)診管理制度 11
十三、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 12
十四、 病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 13
(一) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 13
(二) 病歷質(zhì)量控制 14
(三) 病案管理制度 14
(四) 電子病歷規(guī)范 17
十五、 手術(shù)分級(jí)管理制度 17
附：廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 20
(一) 神經(jīng)外科手術(shù)分級(jí) 20
(二) 骨科手術(shù)分級(jí) 21
(三) 泌尿外科手術(shù)分級(jí) 25
(四) 胸心外科手術(shù)分級(jí) 27
(五) 整形美容手術(shù)分級(jí) 30
(六) 婦科手術(shù)分級(jí) 32
(七) 產(chǎn)科手術(shù)分級(jí) 33
(八) 計(jì)劃生育手術(shù)分級(jí) 34
(九) 眼手術(shù)分級(jí) 34
(十) 口腔手術(shù)分級(jí) 36
(十一) 外科學(xué)分類 39
(十二) 心內(nèi)科介入手術(shù)分級(jí) 43
(十三) 耳鼻喉科手術(shù)分級(jí) 43
一、 首診負(fù)責(zé)制
1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。
2. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理;如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo);如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他�？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的�？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。
3. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接-班醫(yī)師做好床頭交-班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。
4. 首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。
5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。
6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。
二、 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制
1. 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則上由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。
2. 醫(yī)療組長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽(tīng)取診療護(hù)理意見(jiàn)，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。
3. 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽(tīng)病員意見(jiàn)，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。
4. 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院病志，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。
三、 分級(jí)護(hù)理制度
(一) 特級(jí)護(hù)理
1. 病情依據(jù)
(1) 病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。
(2) 各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。
(3) 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2. 護(hù)理要求
(1) 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。
(2) 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
(3) 制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
(4) 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。
(5) 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
(二) 一級(jí)護(hù)理
1. 病情依據(jù)
(1) 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。
(2) 生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
2. 護(hù)理要求
(1) 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時(shí)出入量。
(2) 重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。
(3) 定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
(三) 二級(jí)護(hù)理
1. 病情依據(jù)
(1) 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
(2) 慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
2. 護(hù)理要求
(1) 定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
(2) 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
(四) 三級(jí)護(hù)理
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