社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理制度通用
在社會一步步向前發(fā)展的今天，制度對人們來說越來越重要，制度具有合理性和合法性分配功能。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編精心整理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理制度通用，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮(zhèn)慢性病登記報告管理工作，結合我鎮(zhèn)實際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預防保健部和醫(yī)療服務部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。
組長：童世杰
副組長：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報告對象
轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民
三、報告單位
轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站。
四、報告內(nèi)容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；
3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；
4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
五、病例個案收集方法
1、醫(yī)療機構報告
�、俦据爡^(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。
�、谠趨^(qū)外醫(yī)療保健機構已經(jīng)確診，但在我區(qū)醫(yī)療機構為初次就診的五種慢性病病例。
2、漏報調(diào)查
通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應及時填寫發(fā)病報告卡補報。
3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)
結合我區(qū)三年為一周期的參保農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。
六、報告程序及報告要求
1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）四種病例，由接診醫(yī)生填寫相應的發(fā)病報告卡，并在門診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時內(nèi)向疾病防制科報告。
疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質(zhì)量，于7個工作日內(nèi)輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報告卡輸入后10天內(nèi)報送區(qū)疾控中心。將不在本轄區(qū)的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發(fā)送到患者現(xiàn)住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心防保科。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心每周對收到的Email內(nèi)的有關慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區(qū)打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫(yī)生在24小時內(nèi)登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員負責查漏，由接診醫(yī)生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區(qū)疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區(qū)疾控中心上報本轄區(qū)內(nèi)上述慢性病的發(fā)病報告統(tǒng)計表，并將當月電子表發(fā)送至中心備份
七、發(fā)病報告有關注意要點
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管�。�。
2、惡性腫瘤
2.1填報對象
①經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的；
�、趯υl(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；
填報時，復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報原發(fā)部位。
八、獎懲辦法
1、對認真學習執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執(zhí)行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
此制度自20xx年5月1日起執(zhí)行，由慢性病管理小組解釋。
社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理制度 篇2
一、社區(qū)病人雙向轉(zhuǎn)診制度
�。ㄒ唬┥鐓^(qū)責任醫(yī)生在上門訪視、門急診療等過程中發(fā)現(xiàn)的急、難、重、危病人，在站內(nèi)無法治療的情況下，應及時與上級醫(yī)療機構聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前向病人和家屬講明轉(zhuǎn)診的理由，征得病人同意。
�。ǘ┎∪宿D(zhuǎn)上級醫(yī)院住院時，隨帶健康檔案轉(zhuǎn)診。病人出院后由社區(qū)責任醫(yī)生及時將本次住院概況記入健康檔案，并做好康復期的醫(yī)療保健工作。
（三）醫(yī)療機構應為轉(zhuǎn)診病人提供預約服務，杜絕轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復檢查和化驗，以減輕病人的醫(yī)療費用負擔。
二、重點人群、重點疾病管理制度
�。ㄒ唬﹥和＝。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)目標兒童底數(shù)、變動信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進行隨訪。
（二）婦女保�。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)育齡婦女和孕產(chǎn)婦底數(shù)、變動信息。根據(jù)孕產(chǎn)期保健管理工作要求，開展婚前保健咨詢，早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作。負責高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診。開展產(chǎn)前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結合育齡已婚婦女兩年一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。
（三）掌握轄區(qū)60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶底數(shù)和變動情況，每年4次免費上門隨訪，跟蹤服務，動態(tài)管理。發(fā)生疾病的給予連續(xù)訪視。對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進行有針對性的重點干預。
（四）收集掌握轄區(qū)內(nèi)重點疾病底數(shù)和變動情況。按各項疾病的規(guī)范管理要求，做好結核病、艾滋病、精神病、主要慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。
三、公共衛(wèi)生信息收集和報告制度
�。ㄒ唬﹫�(zhí)行法定傳染病登記報告制度。發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類法定傳染病人后，按照規(guī)定時限，通過各種途徑向疾病預防控制中心報告并做記錄。
�。ǘ┥鐓^(qū)責任醫(yī)生應收集各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情、集體中毒、職業(yè)危害、農(nóng)村集體聚餐、飲用水污染等相關信息，2小時內(nèi)上報區(qū)防疫站和衛(wèi)生監(jiān)督所。
（三）及時準確收集、核實、匯總和報告當?shù)匾韵孪嚓P信息：轄區(qū)人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡信息等，按規(guī)定填寫報告卡，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡的必需寫出調(diào)查報告。
�。ㄋ模└鶕�(jù)上級衛(wèi)生行政部門的要求，安排社區(qū)責任醫(yī)生、護士參加各種培訓和業(yè)務學習。
�。ㄎ澹┕膭钌鐓^(qū)責任醫(yī)生和協(xié)管醫(yī)生參加學歷教育和繼續(xù)教育，參加省、市、區(qū)舉辦的全科醫(yī)學知識培訓。
四、社區(qū)衛(wèi)生服務站消毒制度
�。ㄒ唬﹪栏癜盐諢o菌技術操作原則。
�。ǘ┽t(yī)務人員應著裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不涂指甲油。
（三）接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人后要用消毒液浸泡雙手。
�。ㄋ模┙哟∪艘獰嵝�，問病查體要細心，診治疾病要精心，要處處方便病人。
�。ㄎ澹┦煜魅静》乐危瑡D女兒童保健，常見病、多發(fā)病及各種急癥的診療與急救，基本知識和基本技能要扎實。診室要配備一般搶救藥品、器材，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。
�。┌匆�(guī)范填寫門診日志、處方、出診、隨訪服務、轉(zhuǎn)診等記錄。
�。ㄆ撸┪�、急、重癥病人優(yōu)先就診，對首次不能確診的病人應組織會診和討論，確需轉(zhuǎn)診的做好轉(zhuǎn)診前緊急處理，并由首診醫(yī)生和社區(qū)責任醫(yī)生親自陪同轉(zhuǎn)院，隨帶健康檔案。
五、社區(qū)病人雙向轉(zhuǎn)診制度
�。ㄒ唬┥鐓^(qū)責任醫(yī)生在上門訪視、門急診療等過程中發(fā)現(xiàn)的急、難、重、危病人，在站內(nèi)無法治療的情況下，應及時與上級醫(yī)療機構聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前向病人和家屬講明轉(zhuǎn)診的理由，征得病人同意。
�。ǘ┎∪宿D(zhuǎn)上級醫(yī)院住院時，隨帶健康檔案轉(zhuǎn)診。病人出院后由社區(qū)責任醫(yī)生及時將本次住院概況記入健康檔案，并做好康復期的醫(yī)療保健工作。
（三）醫(yī)療機構應為轉(zhuǎn)診病人提供預約服務，杜絕轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復檢查和化驗，以減輕病人的醫(yī)療費用負擔。
六、重點人群、重點疾病管理制度
�。ㄒ唬﹥和＝。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)目標兒童底數(shù)、變動信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進行隨訪。
�。ǘ⿱D女保�。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)育齡婦女和孕產(chǎn)婦底數(shù)、變動信息。根據(jù)孕產(chǎn)期保健管理工作要求，開展婚前保健咨詢，早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作。負責高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診。開怔前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結合育齡已婚婦女兩一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。
（三）掌握轄區(qū)歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶底數(shù)和變動情況，每次免費上門隨訪，跟蹤服務，動態(tài)管理。發(fā)生疾病的給予連續(xù)訪視。對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進行有針對性的重點干預。
�。ㄋ模┦占莆蛰爡^(qū)內(nèi)重點疾病底數(shù)和變動情況。按各項疾病的規(guī)范管理要求，做好結核病、艾滋病、精神病、主要慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。
七、公衛(wèi)生信息收集和報告制度
�。ㄒ唬﹫�(zhí)行法定傳染病登記報告制度。發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類法定傳染病人后，按照規(guī)定時限，通過各種途徑向疾病預防控制中心報告并做記錄。
（二）社區(qū)責任醫(yī)生應收集各類突發(fā)公衛(wèi)生事件、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情、集體中毒、職業(yè)危害、農(nóng)村集體聚餐、飲用水污染等相關信息，小時內(nèi)上報區(qū)防疫站和衛(wèi)生監(jiān)督所。
（三）及時準確收集、核實、匯總和報告當?shù)匾韵孪嚓P信息：轄區(qū)人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡信息等，按規(guī)定填寫報告卡，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡的必需寫出調(diào)查報告。
�。ㄋ模└鶕�(jù)上級衛(wèi)生行政部門的要求，安排社區(qū)責任醫(yī)生、護士參加各種培訓和業(yè)務學習。
�。ㄎ澹┕膭钌鐓^(qū)責任醫(yī)生和協(xié)管醫(yī)生參加學歷教育和繼續(xù)教育，參加省、市、區(qū)舉辦的全科醫(yī)學知識培訓。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務站消毒制度
�。ㄒ唬﹪栏癜盐諢o菌技術操作原則。
�。ǘ┽t(yī)務人員應著裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不涂指甲油。
（三）接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人后要用消毒液浸泡雙手。，
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