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（熱）病歷管理制度
在現(xiàn)在社會，人們運用到制度的場合不斷增多，制度是指一定的規(guī)格或法令禮俗。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案惟一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照像關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賦予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號羅列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)允許并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當即將歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或者復印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不許擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。
7、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復制管理
醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的'，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部份或者全部病歷:
(1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明；
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
(4)保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人允許的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進行復印。
10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者或者者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者拋卻實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進行封存。
5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》 、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
浮現(xiàn)下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病歷管理制度2
一、門(急)診病歷務(wù)必有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室務(wù)必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。病歷管理制度。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(內(nèi)含處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給)
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理:
(1)病員本人或其代理人。
(2)死亡病員近親屬或其代理人。
(3)保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應帶給有關(guān)證明材料:
(1)申請人為病員本人的，應當帶給其有效身份證明。
(2)申請人為病員代理人的.，應當帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
(5)申請人為保險機構(gòu)的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度3
一、總則
1、為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。
2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
3、本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。
4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
5、醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度；設(shè)置病案管理部門或者配備專兼職人員；負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。
6、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當嚴格保護患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。
二、病歷的建立
1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)；應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。
2、醫(yī)務(wù)人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。
3、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病�；颊咦o理記錄。
三、病歷的保管
1、門急診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
2、門急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。
3、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)；將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。
4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時；應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統(tǒng)一保存、管理。
5、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷的借閱與復制
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外；其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的；應當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請；經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還；借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請；并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
4、醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時；應當要求申請人提供有關(guān)證明材料；并對申請材料的形式進行審核。
1、申請人為患者本人的；應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的；應當提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的`法定證明材料和授權(quán)委托書；
3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
5、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門；因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：
1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；
3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請人要求復制病歷時；可以對已完成病歷先行復制；在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行復制。
8、醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后；加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
9、醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費。
五、病歷的封存與啟封
1、依法需要封存病歷時；應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認；簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時；醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下；對病歷進行確認；由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
2、醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。
3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。
4、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
六、病歷的保存
1、醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。
2、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
3、醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時；所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
病歷管理制度4
為加強我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定本制度。
一、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請
�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣耍�
�。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。
二、病案室愛理復印申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说模瑧斕峁┢溆行矸葑C明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的.法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
三、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
�。ǘ┙�(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。ㄈ┙�(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、對于已歸檔的病案，由病案室審核申請人材料后，給予復��；對于還未歸檔的病案，由病區(qū)指定專人將病歷送至病案室，交經(jīng)病案室審核后給予復印。
復印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院“病歷復印專用章”。
六、住院期間病歷原則上不提供復印服務(wù)，特殊情況申請人確實急需病歷資料時，申請人應向其主管醫(yī)師提出復印需求，并指定專人攜帶病歷資料送至病案室復印。
病歷尚未完成時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
七、復印病歷資料的工本費按0.4元/頁收取，可門診收費處繳納，也可記入電子病歷系統(tǒng)。
八、病案室建立專用復印登記本，登記信息應準確、無誤、無遺漏，并留存相關(guān)證明材料復印件。
九、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責任。
病歷管理制度5
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構(gòu)的。，應當提供保險合同復印件，承辦人員的'有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
病歷管理制度6
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。
四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對門診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵嵭l(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。
（3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g(shù)記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的'醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務(wù)人員應陪同或病案室專人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。
病歷管理制度7
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的'實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。
�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。
�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作�？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。
2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷管理制度8
第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。
第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計算機管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，醫(yī)師應簽全名。
實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第三條門診病歷的書寫要求：
�。ㄒ唬┮喢鞫笠；颊叩�'姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ┟看卧\查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ㄎ澹╅T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（六）門診手術(shù)患者應建立門診病歷，術(shù)前應填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應保存在門診病歷中。
第四條住院病歷的書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫(yī)師應寫入院記錄。實習醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
（二）入院記錄于新患者入院后24小時內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。
�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y(tǒng)的住院病歷模版（包括頁面設(shè)置、格式設(shè)置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。
�。ㄋ模┯嬎銠C打印病歷的書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。
�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。
（六）按制度規(guī)定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。
�。ㄆ撸┤朐河涗洝⑹状尾〕逃涗�、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應連續(xù)書寫，不留空白。
（八）上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。
（十）轉(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應與轉(zhuǎn)科前保持連貫。
�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉�，應認真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊQ定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結(jié)果正常的項目用藍黑色標記，異常結(jié)果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\行病歷
體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。
�。ǘ┏鲈翰v
住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、其它。
病歷管理制度9
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。
第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。
第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負責電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的.相關(guān)制度和規(guī)程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。
第七條 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設(shè)置相應權(quán)限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與存儲
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。
門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。
實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。
上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供電子病歷的復制服務(wù)。
醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務(wù)。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術(shù)條件及要求:
(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;
(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。
第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。
第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度10
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼怼⒉楹�、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的'情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度11
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的.首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度12
一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度13
1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任）、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。
1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]4號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的'，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
3.4重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。
6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度14
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的.輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷管理制度15
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)
3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）
5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上
8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目
9.血液透析中心的醫(yī)生每月應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源
2、 透析日期、時間，透析次數(shù)
3、 應用的透析機及透析器的.型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療
10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果
11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。
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