暑假安全保證書合集(15篇)

　　在當今社會生活中，我們使用保證書的情況越來越多，要注意保證書在寫作時具有一定的格式。那么保證書一般是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的暑假安全保證書，僅供參考，大家一起來看看吧。

暑假安全保證書1

　　為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神，增強學生安全防范意識，

　　確保學生平安和學校正常教學秩序，學校要求全體學生必須做到以下幾條：

　　一、

　　珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　二、

　　不騎飛車、并排車；不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

　　三、

　　注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點就餐。

　　四、

　　不私拉電線，玩弄電器；不到標有“有電危險”的`地方和高壓線下玩耍；不點火，玩火，燒荒。

　　五、

　　不攀爬校墻、教室及樹木等；不攀登不安全的體育設施；不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　六、

　　不逃學、曠課；不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　七、

　　放學后不在外逗留或夜不歸宿。

　　八、

　　不在校園內追逐打鬧；不在樓梯時擁擠或奔跑。

　　九、

　　養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不穿奇裝異服，不穿拖鞋到校。

　　十、

　　不和陌生人接觸；不從社會上找人打架、出氣、搗亂；不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

　　十一、

　　不私自動別人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　十二、

　　不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境；不到池塘、水庫和河流中游泳。

　　家長應與學校密切合作，加強監(jiān)督，讓學生遠離危險，確保安全。

　　學校章：

　　學生簽字：

　　班主任簽字：

　　家長簽字：

　　20xx年xx月xx日

暑假安全保證書2

　　安全無小事，注意安全從我做起。眾多的事故告訴我們，安全事故的發(fā)生往往只是一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的安全意識，保障每一位同學的生命安全，保證自我有一個健康的身體，能夠安心地學習，少讓教師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　5、遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

　　6、打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　7、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　8、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　9、不帶棍棒，刀具等危險品上學，不做危險游戲。

　　10、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學習用具，避免傷害別人。

　　11、正確使用體育器材，注意保護自我和他人。

　　12、不看不健康的'書，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所。

　　13、不私自外出，不與人口角斗毆。

　　14、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品。

　　15、不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品。

　　16、不吸煙，不玩火，防火防盜。

　　17、不跟陌生人走，不理解陌生人的禮物，在校期間沒有教師允許不得離開學校。

　　18、不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

　　19、加強體育鍛煉，不與傳染病接近，用心參加預防。

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

暑假安全保證書3

　　暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：

　　一、 遵守交通規(guī)則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當手續(xù)的車輛。

　　二、 不私自下河下灣。遵守社會公德，不拉幫結伙，不打架斗毆，不參加“xxx”等xx組織。

　　三、 不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

　　四、 不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操嘗草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、 加強鍛煉，講究衛(wèi)生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預防手足并甲型h1n1等傳染病的.發(fā)生。

　　六、 不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

　　七、 體諒父母，多幫助家長做力所能及的農活和家務。

　　八、 利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業(yè)性網(wǎng)吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。

　　九、 利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉(xiāng)巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的熱情去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規(guī)定的活動。

　　總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。

　　以上幾點，我保證做到！

　　xxx初中 年級 班

　　學生簽名： 家長簽名：

暑假安全保證書4

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，xx小學校開展自覺遵守交通規(guī)則、文明出行的活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下：

　　家長：

　　1、對孩子履行監(jiān)護人的義務，保障孩子在校外的'交通安全。

　　2、配合學校加強對孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意識。

　　3、加強對孩子交通安全管理，發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4、指導孩子正確騎行自行車，嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。

　　5、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規(guī)，提高自己的安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規(guī)，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物；不追逐打鬧，不三五并肩行駛；嚴禁后座帶人；嚴禁在校園內騎車；不違章騎車。

　　3、嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

　　4、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”；“紅燈停、綠燈行”等。

　　5、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛；不搭乘非客運車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

　　6、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。

保證人：xxx

20xx年xx月xx日

暑假安全保證書5

　　為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規(guī)律，按時作息。

　　2、遵守社會公德，愛護公共設施，做一名文明的學生。

　　3、加強自我保護意識。

　　4、遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。

　　5、不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

　　6、注意防盜，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　7、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

　　8、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　9、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。

　　10、不玩火、易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

　　11、保證自身安全，不在危險的高壓線周圍玩。

　　12、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　13、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲;乘坐交通工具保障安全。

　　14、乘車時不將頭、手伸出窗外。

　　15、乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內大聲吵鬧。

　　16、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質過期的食物，防食物中毒。

　　17、認真完成假期作業(yè)，為新學期的.學習奠定良好的基礎。

　　18、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　19、講文明，有禮貌，待人接物體現(xiàn)小學生的良好精神風貌。

　　20xx年2月7日

暑假安全保證書6

　　為了增強學生安全防范意識，確保學生平安和學校正常教學秩序，學校要求全體學生必須做到以下幾條：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、不騎飛車、并排車；不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

　　3、注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點就餐。

　　4、不私拉電線，玩弄電器；不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍；不點火，玩火，燒荒。

　　5、不攀爬校墻、教室及樹木等；不攀登不安全的.體育設施；不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　6、不逃學、曠課；不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　7、放學后不在外逗留或夜不歸宿。

　　8、不在校園內追逐打鬧；不在樓梯時擁擠或奔跑。

　　9、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不穿奇裝異服，不穿拖鞋到校。

　　10、不和陌生人接觸；不從社會上找人打架、出氣、搗亂；不攜帶火柴、打火機、棍棒等危險物品進入學校。

　　11、不私自動別人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　12、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境；不到池塘、水庫和河流中游泳。

保證人：xxx

20xx年xx月xx日

暑假安全保證書7

　　為了保證在暑假期間自身的安全，特做安全保證如下：

　　1、遵紀守法，自覺遵守村規(guī)民約，遵守公共秩序，爭做文明小公民。

　　2、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不與車輛搶行，不尾追機動車輛。沒有大人帶領不隨意外出。不乘三輪車，不騎自行車。

　　3、自覺遵守乘車秩序，不占座搶座，不搶上搶下，不將頭手伸出車外，車沒停穩(wěn)不上下車，禮讓三先，做到文明乘車。

　　4、不到游戲廳、網(wǎng)吧等不安全場所。

　　5、不到池塘、水庫、海上游泳，不到危險地方玩耍。

　　6、不玩弄不明真相及危險的物品，不做危險游戲。

　　7、加強自我保護意識，自覺做到防火、防盜、防電、防騙、防水、防雷等工作。

　　8、注意飲食衛(wèi)生，不隨意吃零食，不食用過期霉變、不合格食品及飲料，預防食物中毒。9、不結伙打仗、斗毆。

　　10、不參加封建迷信及有礙社會穩(wěn)定的'一切非法活動。

　　保證人：XXX

　　家長簽字：XXX

　　班主任簽字：XXX

　　20xx年X月XX日

暑假安全保證書8

　　為了保證自己有一個健康的身體，度過一個愉快的`暑假，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1.遵守交規(guī)，不闖紅燈。

　　2.不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3.不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4.不在道路上騎自行車，不乘坐無證機動車輛。

　　5.不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6.不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　7.不吃過期、三無、脹袋、腐爛變質的食物。

　　8.飯前便后要洗手，不喝生水。

　　9不帶棍棒，刀具等危險品，不做危險游戲。

　　10.不私自下河游泳；不下河撈魚、捉蝦、捉蝌蚪。

　　11.不到枯井、機井、沙壕、危房、河灘、魚塘、污水溝、 水庫、河流等地方玩。

　　12.不私自外出，不夜不歸宿。不打架，不罵人。

　　13.不跟陌生人走，不接受陌生人的物品。

　　14.不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品， 不燃燒麥稈，不吸煙。

　　15.遠離拉土車等大型機器。

　　16.雷雨天，不在大樹、高樓、電桿下避雨。

　　17.不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

　　18.不到人多擁擠的地方去，加強體育鍛煉，預防傳染病。

　　學生簽名：

　　家長簽名：

　　班級：二年級 xx年xx月xxx日

　　班級：年月日

暑假安全保證書9

　　暑假快到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：

　　1、認真完成假期作業(yè)，多看課外書；

　　2、不上樹掏雀，不下井掏雀；

　　3、不去水庫里游泳，不去機井邊玩耍；不自已一個人出去玩耍；

　　4、不爬拖拉機；

　　5、不和別的同學打架；

　　6、多幫家長干農活，干農活時注意安全。

　　7、已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

　　8、不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

　　9、不在宿舍內存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內不掛布簾和床、墻帷子。

　　10、宿舍內使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的`有關規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內容的文、圖片、圖象或影碟等。

　　11、不隨意出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性。

　　12、不晚歸，未經(jīng)學院（部）負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

　　13、未經(jīng)學生公寓服務中心許可不留宿他人。

　　14、不在宿舍內酗酒、賭博、吸煙。

　　15、不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

　　16、不參加任何性質的傳銷活動。

　　按時守紀，不違章用火、用電，不私自外出等；

　　在暑假期間，學校僅向留校居住的學生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學生從事非法、擾亂社會治安等活動；

　　留校居住的學生應每周與家長進行必要的通訊聯(lián)系，報告自己的生活狀況；

　　留校居住者在暑期，若發(fā)生意外，仍需按照《人文學院學生安全預案》執(zhí)行，及時報警、報告；

　　學院、學校在接警后，應及時積極地協(xié)助有關部門調查處理相關情況，及時通知學生家長。

暑假安全保證書10

尊敬的各位xx:

　　你們好！

　　為了保證在暑假期間的.自身安全，特做安全保證如下：

　　1、遵紀守法，自覺遵守村規(guī)民約，遵守公共秩序，爭做文明小公民。

　　2、不到池塘、水庫、河、海等處私自玩耍洗澡，珍愛生命，預防溺水。

　　3、不用濕手摸電器，發(fā)現(xiàn)別人觸電不能用手拉，要用干木棒把電源打掉。

　　4、注意飲食衛(wèi)生，不隨意吃零食，不食用過期霉變、不合格食品及飲料，預防食物中毒。

　　5、電話號碼要牢記：火警119，匪警110，急救中心120。

　　6、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不與車輛搶行，不尾追機動車輛。沒有大人帶領不隨意外出，不騎自行車。

　　7、不到游戲廳、網(wǎng)吧等不安全場所。

　　8、加強自我保護意識，自覺做到防火、防盜、防電、防騙、防水、防雷等工作。

　　9、不參加封建迷信及有礙社會穩(wěn)定的一切非法活動。

此致

敬禮

　　保證人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

暑假安全保證書11

尊敬的各位xx:

　　你們好！

　　為了認真貫徹落實行政主管部門加強訂單管理學生的安全教育，提高學生的安全意識，以確保安全和學校正常的教學秩序的學生，學校要求所有學生必須做到以下幾個：

　　第一，珍愛生命，不斷強化自我意識的安全。

　　第二，不要騎一個過山車，由并排的汽車;不追車，登高車，抓車，而不是在道路上橫沖直撞，做自行車鈴鐺，門，鎖和完整。

　　第三，注意食品安全，不要吃變質的`食物和水果，不要吃零食，喝的.混亂，而不是在餐飲攤位無衛(wèi)生保證。

　　第四，沒有個人拉電線，打電器;未標示"觸電危險"的地方和電源線一起玩;不火，玩火，燒。

　　第五，不要爬上學校圍墻，教室和樹木，而不是爬上不安全的體育設施;不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　第六，不逃學，曠工;，不進入網(wǎng)吧，歌舞廳等娛樂場所。

　　七，或放學后的夜晚回家，留在外面。

　　八，而不是追逐的校園;不擁擠的樓梯或運行。

　　九，培養(yǎng)良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，不發(fā)，不穿奇裝異服，不穿拖鞋上學。

　　十，而不是陌生人，找不到從社會上有人打，插座，麻煩不攜帶火柴，打火機，刀具，棍棒和其他危險物品入校。

　　十一，而不是別人的個人物品自動無敲詐勒索，盜竊，破壞他人財產。

　　第十二是不是有毒，有害，高濃度的灰塵;不到池塘，水庫和河流游泳。

　　家長應工作與學校緊密合作，加強監(jiān)管，使學生遠離危險，確保安全。

此致

敬禮

　　保證人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

暑假安全保證書12

　　1、xx期申請留校居住者，系以本人自愿、家長同意為原則，學生本人積極要求留校居住者；

　　2、暑假申請留校符合條件者，本人向輔導員主動提出申請同意后，簽定《安全自律責任狀》，經(jīng)主管學生工作書記認可、備案，辦理手續(xù)；

　　3、經(jīng)批準并辦理留校居住全部手續(xù)的學生，在校居住期間遵守學院及寢室樓管理的.相關規(guī)定和統(tǒng)一要求，按時守紀，不違章用火、用電，不私自外出等。在校居住期間，不準下靳江河游泳；

　　4、在暑假期間，學校僅向留校居住的學生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學生從事非法、擾亂社會治安等活動；

　　5、留校居住的學生應每周與家長進行必要的通訊聯(lián)系，報告自己的生活狀況；

　　6、留校居住者在暑假期間因學生本人原因出現(xiàn)安全傷害事故，學生本人承擔全部責任和后果。

　　我同意并自愿接受以上條款的約定，并嚴格約束自己的行為。

　　申請留校居住人、保證人班級：xxx

　　簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日

暑假安全保證書13

　　國慶節(jié)假期即將來臨，為度過一個安全有意義的假期 我保證做到以下幾點：

　　1. 不獨自或與同學結伴到水庫、池塘、河邊等地方玩耍、捉魚或游泳。

　　2.發(fā)現(xiàn)有同學靠近水域要立即勸阻并報告老師或撥打防溺水電話。

　　3.發(fā)現(xiàn)有人溺水要大聲呼救或報警，不盲目施救。

　　4. 不玩火，不亂動電，不亂動煤氣等危險物品。

　　5. 遵守交通規(guī)則，注意交通安全。

　　6. 注意飲食衛(wèi)生，預防傳染病。

　　7. 不進入網(wǎng)吧，不迷戀電子游戲。

　　8.不獨自外出，外出時要告知父母。

　　9. 幫父母做一些力所能及的事情，認真完成作業(yè)，多看有益的`書籍。

　　學生簽名：

　　家長簽名：

　　班主任簽名：

　　年月 日

暑假安全保證書14

　　暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：

　　1、遵守交通規(guī)則，不在馬路上玩耍，不隨意或未經(jīng)家長許可擅自騎車上路。

　　2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。

　　3、預防溺水，不在無人監(jiān)護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行工經(jīng)過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。

　　5、自救自護，利用所學習的一些自救的常識，有效防范自然災害，發(fā)生緊急情況自救逃生。

　　6、關注食品安全，能辨別食品衛(wèi)生狀況，不買“三無”產品，保障自身的.飲食衛(wèi)生。

　　7、不沉溺網(wǎng)絡，不進營業(yè)性游戲廳、網(wǎng)吧，不參加有害身心健康的游戲。

　　8、遵紀守法講公德，不參與封建迷信活動。

　　保證人：

　　時間:

暑假安全保證書15

　　為了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

　　1、認真學習、遵守《小學生守則》、《小學生日常行為規(guī)范》和《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規(guī)的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛；道路上要注意遵守交通規(guī)則，遠路拐彎及十字路口要小心通過；不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”（無牌、無證、無照）車、農用車、超載車、摩托車等；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。

　　3、防溺水，不到大口井、化鹵區(qū)、池塘等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛(wèi)生安全：不購買、食用“三無”（無產地、無商標、無生產日期）食品及過期和考霉爛變質的食品；不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

　　6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛(wèi)生和室內外的環(huán)境衛(wèi)生，注意室內通風換氣 ，保持室內空氣清新，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，并隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。

　　7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。

　　8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的.賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架斗毆；不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。

　　9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠游。學生外出時應向家長交待去向。

　　10、注意取暖安全：預防燙傷、燒傷，預防煤氣中毒。

　　學生簽名：

　　xx小學

　　xxxx年xx月xx日

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