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輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)
在學(xué)習(xí)、工作生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非常苦惱吧，下面是小編整理的輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)遵守啟航課業(yè)輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對(duì)自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的`責(zé)任。為了確保學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其它法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書(shū)：
一、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對(duì)在本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，老師應(yīng)加強(qiáng)安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時(shí)段為：（為其30天）
早上8：30—11：30
下午2：30—5：30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段的安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）陪同。學(xué)生上課時(shí)間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長(zhǎng)取得聯(lián)系，由家長(zhǎng)解決。有突發(fā)性病史，特異體質(zhì)，異常心理狀況或特殊心理疾病者，學(xué)習(xí)班不接收以上類(lèi)型學(xué)生，學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)任何問(wèn)題，我們不予負(fù)責(zé)。
四、學(xué)生不得亂拉電線開(kāi)關(guān)，所有電器由老師控制。不得在樓道內(nèi)或教室內(nèi)為追逐打鬧，否則一切后果自負(fù)。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時(shí)學(xué)生需同家長(zhǎng)取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開(kāi)。如果未經(jīng)允許而擅自離開(kāi)者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對(duì)拒不服從安全管理強(qiáng)行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費(fèi)不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)到輔導(dǎo)班，不得擅自曠課，如有特殊情況需由家長(zhǎng)向輔導(dǎo)班老師請(qǐng)假。
八、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上學(xué)或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完本輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時(shí)回家；尤其是低年級(jí)學(xué)生和家遠(yuǎn)的學(xué)生放學(xué)后應(yīng)由家長(zhǎng)接送，確保每一個(gè)學(xué)生安全到家，反之發(fā)生意外的責(zé)任由家長(zhǎng)和學(xué)生自行承擔(dān)，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
九、本輔導(dǎo)班對(duì)提前到校和推遲離校的學(xué)生不負(fù)任何安全責(zé)任。
十、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會(huì)定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)班人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身?yè)p害事件的，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)生在參加本輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)及上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
十一、家長(zhǎng)應(yīng)保證學(xué)生在上下學(xué)途中立刻回家，不會(huì)與不認(rèn)識(shí)的陌生人交往；不得私自去網(wǎng)吧；不得在上下學(xué)回家的中途游玩而不立刻回家；因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
十二、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刀鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。根據(jù)上述情形，啟航課業(yè)輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門(mén)處理。
十三、在本輔導(dǎo)班的學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生要愛(ài)護(hù)公物，如有毀壞公物照價(jià)賠償。
本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時(shí)終止。簽字后生效，由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長(zhǎng)各執(zhí)一份。
家長(zhǎng)閱讀過(guò)此文件并同意文中內(nèi)容請(qǐng)簽字，如有疑問(wèn)請(qǐng)與老師聯(lián)系。
甲方：學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）：
乙方：
年月日
輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
一、甲方的權(quán)利義務(wù)
第一條：甲方要認(rèn)真做好為學(xué)生輔導(dǎo)的工作。
第二條：甲方負(fù)責(zé)乙方子女的作業(yè)及課外輔導(dǎo)，并及時(shí)向乙方匯報(bào)其子女在上課期間的情況，并且按照學(xué)生的不同情況采取不同的方法，以滿(mǎn)足不同學(xué)生對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的理解。
第三條：甲方在學(xué)生上課期間負(fù)責(zé)學(xué)生的人身安全。
二、乙方的權(quán)利義務(wù)
第一條：乙方要敦促乙方子女，按時(shí)到校，不遲到不早退。
第二條：乙方要積極配合甲方工作，為達(dá)到學(xué)生進(jìn)步共同努力。
第三條：本甲方?jīng)]有值班班主任，所以不承擔(dān)下課后看護(hù)孩子的責(zé)任，望各位乙方諒解，更希望乙方保持對(duì)甲方的聯(lián)系，以保證乙方子女的人身安全。
三、違約責(zé)任
1、甲方必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無(wú)警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
3、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給甲方，甲方與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
4、學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
5、學(xué)生在樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明甲方有過(guò)錯(cuò)的，按甲方過(guò)錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
6、符合下列條件即可確定甲方無(wú)過(guò)錯(cuò)：
（1）損害事件的發(fā)生與甲方的設(shè)施無(wú)關(guān)，或者雖與甲方的.設(shè)施有關(guān)，但甲方的設(shè)施并無(wú)缺陷；
�。�2）甲方或教師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
7、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離開(kāi)樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班回家，非樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班或教師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
8、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和甲方共同負(fù)責(zé)，甲方還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，甲方不負(fù)責(zé)任。
9、日常上課期間，學(xué)生未到樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班或私自離開(kāi)樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班，甲方應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
10、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)。
11、甲方嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任；如果肇事方或受害方能證明甲方、教師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，甲方或教師承擔(dān)部分責(zé)任。
12、學(xué)生在樂(lè)學(xué)暑期輔導(dǎo)班活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，在學(xué)生有投保的情況下甲方有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。
四、未盡事宜，雙方另行協(xié)商。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日起生效。
甲方負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：XX
乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）簽字：XX
輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)3
甲方：
乙方：
學(xué)生假期輔導(dǎo)期間，應(yīng)當(dāng)遵守輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對(duì)自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為了確保學(xué)生假期輔導(dǎo)期間的.人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書(shū)：
一、輔導(dǎo)班、教師、學(xué)生和家長(zhǎng)實(shí)行安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制；輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對(duì)本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。
二、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時(shí)回家。反之發(fā)生的責(zé)任由家長(zhǎng)和學(xué)生自行負(fù)擔(dān)輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
三、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會(huì)定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身?yè)p害事件的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
四、家長(zhǎng)應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，不會(huì)與不認(rèn)識(shí)的陌生人接觸；禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
五、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險(xiǎn)的活動(dòng)。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
六、住校學(xué)生按時(shí)作息，反之與隨意外出者責(zé)任自負(fù)。
七、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門(mén)處理。
八、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
九、在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十、本責(zé)任書(shū)一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時(shí)終止。
學(xué)生及家長(zhǎng)簽名：
負(fù)責(zé)人簽名：
年月日
輔導(dǎo)班安全協(xié)議書(shū)4
甲方（培訓(xùn)方）：
乙方（受培訓(xùn)方）：
乙方監(jiān)護(hù)人：
第一條費(fèi)用及相關(guān)內(nèi)容
1、（1）經(jīng)過(guò)甲方的咨詢(xún)和測(cè)試，甲方為乙方提供一對(duì)＿＿輔導(dǎo)服務(wù)，結(jié)合乙方情況，商定輔導(dǎo)總課時(shí)為（＿小時(shí)，每周＿小時(shí)），其中
�。ǎ缬休o導(dǎo)老師變動(dòng)，按實(shí)際費(fèi)用折合課時(shí)，乙方嚴(yán)格按照甲方輔導(dǎo)要求學(xué)習(xí)。
�。�2）甲方對(duì)乙方的輔導(dǎo)日期為：（）周，即從年月日至年___月日，乙方應(yīng)向甲方交納的總費(fèi)用為人民幣￥__________元（大寫(xiě)_________________整）。
2、交費(fèi)方式：現(xiàn)金□支票□匯款□刷卡□其它□
�。�1）乙方在簽定協(xié)議時(shí)已交全額輔導(dǎo)費(fèi)用圓整。
�。�2）乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已交定金￥________；剩余部分￥_________于
________年____月___日前付清
第二條甲方責(zé)任和義務(wù)
1、雙方簽訂本協(xié)議后，甲方即為乙方建立文本檔案。檔案含學(xué)生情況登記表、委托輔導(dǎo)協(xié)議、咨詢(xún)記錄、及在本協(xié)議簽訂之日起至本協(xié)議解除前輔導(dǎo)過(guò)程中所產(chǎn)生的輔導(dǎo)方案、教案、授課計(jì)劃和其它必要存檔內(nèi)容。
2、甲方委派教育咨詢(xún)師與乙方及乙方監(jiān)護(hù)人溝通，全方面了解乙方學(xué)習(xí)情況、學(xué)校表現(xiàn)、過(guò)往輔導(dǎo)經(jīng)歷及親子關(guān)系等真實(shí)情況，并作詳細(xì)記錄，存入乙方檔案。
3、根據(jù)對(duì)乙方的測(cè)試和咨詢(xún)，甲方制定一個(gè)切實(shí)可行的輔導(dǎo)方案和擇師標(biāo)準(zhǔn)，并告知乙方監(jiān)護(hù)人。
4、乙方向甲方按照規(guī)定交清費(fèi)用，甲方根據(jù)乙方的實(shí)際情況、及相關(guān)分析，為其選派合適的授課教師，選派時(shí)間為3—7天，如乙方、乙方監(jiān)護(hù)人對(duì)授課老師的輔導(dǎo)不滿(mǎn)意，甲方接到乙方通知后須及時(shí)更換。
5、甲方為乙方安排一名學(xué)習(xí)管理師，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管授課教師授課質(zhì)量，虛心接受家長(zhǎng)的建議，及時(shí)妥善處理。
6、甲方須綜合乙方以上所存在的問(wèn)題和實(shí)際情況，適時(shí)優(yōu)化調(diào)整授課計(jì)劃、師資安排和輔導(dǎo)內(nèi)容。
7、甲方最大程度保證授課老師的穩(wěn)定性，為保證授課計(jì)劃順利完成，有權(quán)更換授課教師并提前通知乙方。
第三條乙方（乙方監(jiān)護(hù)人）責(zé)任和義務(wù)
1、乙方及乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)到甲方規(guī)定地點(diǎn)報(bào)名，進(jìn)行咨詢(xún)和測(cè)試時(shí)，乙方和監(jiān)護(hù)人必須到場(chǎng)。
2、咨詢(xún)時(shí)，乙方及其監(jiān)護(hù)人須提供甲方所需要的一切真實(shí)建檔信息，以供甲方確定對(duì)乙方的輔導(dǎo)方案和授課計(jì)劃。乙方及其監(jiān)護(hù)人所提供的信息如有虛假，甲方在不退款的.情況下無(wú)條件解除本協(xié)議。
3、乙方及乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)授課老師的輔導(dǎo)質(zhì)量如實(shí)評(píng)價(jià)。如對(duì)教師的授課質(zhì)量有疑義，須在第一次授課后兩日內(nèi)通知甲方調(diào)換老師申請(qǐng)；如授課兩日內(nèi)，甲方未接到乙方書(shū)面通知，則視為對(duì)該授課老師滿(mǎn)意。
4、乙方須接受甲方安排的學(xué)習(xí)內(nèi)容和進(jìn)度，如需變換須及時(shí)通知甲方，甲方認(rèn)同后方可進(jìn)行。
5、乙方監(jiān)護(hù)人須及時(shí)反映乙方在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題，以利于甲方進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)。
6、乙方因自身特殊原因需要暫停或推遲授課時(shí)間計(jì)劃的，需提前48小時(shí)填寫(xiě)停（調(diào)）課申請(qǐng)表，通知甲方得到書(shū)面認(rèn)可。
7、乙方不得私下與甲方授課老師達(dá)成任何異于本協(xié)議規(guī)定的輔導(dǎo)計(jì)劃，不得向甲方授課老師垂詢(xún)?nèi)魏涡劫Y數(shù)額情況，及打聽(tīng)老師所屬學(xué)校，否則在不退款的情況下無(wú)條件解除協(xié)議。
第四條違約責(zé)任
1、學(xué)生檔案作為本協(xié)議的一個(gè)重要組成部分，由甲方保管。
2、在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿(mǎn)或有其他特殊原因不能履行協(xié)議，可申請(qǐng)解除協(xié)議，乙方有一次課的試聽(tīng)機(jī)會(huì)，試聽(tīng)不滿(mǎn)意，扣除實(shí)際發(fā)生的課時(shí)費(fèi)，其余全部退還；如乙方在三次（含）課后提出退費(fèi)，甲方除扣除乙方實(shí)際已發(fā)生的課時(shí)費(fèi)用外另扣300元綜合管理費(fèi)（包括報(bào)名建檔費(fèi)、檔案管理費(fèi)、選派教員費(fèi)、輔導(dǎo)方案制定費(fèi)等），將剩余部分全部退還乙方，不收取其他違約金。
3、若由于乙方私下與甲方授課老師達(dá)成任何異于本協(xié)議規(guī)定的輔導(dǎo)計(jì)劃、及乙方向甲方授課老師垂詢(xún)?nèi)魏涡劫Y數(shù)額行為或打聽(tīng)老師所屬學(xué)校，導(dǎo)致影響教學(xué)計(jì)劃的；以上行為導(dǎo)致后果由乙方自負(fù)，甲方無(wú)條件解除協(xié)議，并有權(quán)要求乙方支付4小時(shí)課時(shí)費(fèi)用賠償損失。
4、如因自然災(zāi)害等不可抗力或政府政策變化等外部因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼履行，雙方均不承擔(dān)責(zé)任。
第五條附則
1、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
2、本協(xié)議無(wú)新增條款，任何口頭承諾均無(wú)效。本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方所有。
3、對(duì)本協(xié)議的未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，
在此備注：
甲方代表簽字：
乙方監(jiān)護(hù)人簽字：
_________年_____月____日
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