腰痛的診斷治療心得

腰痛的診斷治療心得作者：張醫(yī)生腰痛的診斷治療心得轉(zhuǎn)自魔掌杰個人文章

腰痛有四大類原因：1、腰椎局部的問題；2、其它臟器疾病在腰部的反射；3、全身性疾病在腰部的反應；4、相鄰關節(jié)所導致的腰痛

遇到一個腰痛的病人必須首先分清該癥狀是這四類的哪一種，一般可通過下列診斷進行判別：(1)首先通過詢問病史，如果病人有腰扭傷或突發(fā)性的腰痛，并且在查體過程中腰椎局部有明顯的壓痛，基本和病人自我感覺的部位相一致，病人腰部活動有受限的情況。屬于上面的情況可以判斷為腰部局部的問題。腰椎局部的問題包括關節(jié)紊論、肌肉炎癥和骨折、結(jié)核、腫瘤。我們探討的是關節(jié)、肌肉；結(jié)核、腫瘤的問題在臨床中我沒有碰到，但文獻中時有報道，拍片可以發(fā)現(xiàn)，在局部發(fā)現(xiàn)腫脹的要高度重視結(jié)核、腫瘤、骨折等。

(2)如果病人感覺自覺腰痛，腰部活動不受限，查體腰部沒有具體壓痛部位，這種情況一般屬于有內(nèi)臟疾病在局部的反射，如腎虛、女性盆腔炎、附件炎、腎結(jié)石、腎盂腎炎等等，這一類的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相關的癥狀，一般在問診和實驗室檢查中可以發(fā)現(xiàn)。

(3)第三類是全身性疾病所導致的腰痛，如強直性脊柱炎、類風濕等。

(4)第四類腰椎相鄰的運動系統(tǒng)的疾病，如骶髂關節(jié)炎、致密性髂骨炎、頸椎病引起的腰痛，還有腰椎骶化也歸于這一類。

我們在這里討論的主要以第一類為主，在第一類的腰痛中定位和判斷腰椎屬于關節(jié)還是肌肉的問題非常重要，只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎癥引起，也有一種情況例外是腰椎間盤本體感受器損傷引起的腰痛，這種腰痛病人往往無法描述具體疼痛的位置，并且在腰部無壓痛的查體體征，我的體會是這種情況在臨床中很少。腰痛中引起肌筋膜發(fā)炎的原因必需進行判斷，判斷是否屬于腰椎小關節(jié)紊亂引起(即骨錯縫)，還是單純腰椎肌纖維的拉傷(即筋出槽)，一般這兩種損傷原因可以通過觸診進行判定，腰椎小關節(jié)紊亂引起的腰痛往往壓痛位置在棘突的周圍，并常�？捎|及棘突位置的異常，以左右偏歪常見，還可觸及凹陷和突起，如果是在腰椎橫突位置壓痛，并觸及不到橫突位置的異常，這種情況往往是單純肌纖維的拉傷或叫劃傷。有種腰痛情況比較常見于腰三橫突的問題，這種情況如觸及橫突高起就必須進行手法整復，不能單純考慮為腰肌纖維的問題。如果有腰椎小關節(jié)的紊亂需要手法復位，單純肌肉的問題就必須針對肌肉進行治療，貼膏藥、針灸、理療、拔火罐，治療目的主要針對肌肉，不過這種情況下常常不需要別的治療讓病人躺兩天也能好轉(zhuǎn)、痊愈。

對于這類腰痛的治療有個總的原則，如果病人腰痛比較嚴重，活動受限厲害，往往手法是不容易成功的，或者病人腰痛劇烈?guī)缀醪桓一顒拥倪@種，這一類腰痛一般先考慮針灸、貼膏藥或局部痛點封閉，待疼痛緩解可行手法復位治療，這種情況在急性期復位都難以奏效，因此復位治療效果也不是很理想，疼痛稍有緩解時復位手法可以奏效，往往腰痛在一兩次治療后可以緩解，如果病人腰痛不是太劇烈，就可以在手法放松后直接進行手法復位，只要是手法復位奏效，病人癥狀便能馬上緩解。

腰椎間盤突出癥的病人，只要有腰痛表現(xiàn)，就說明有腰椎小關節(jié)紊亂的情況，絕大多數(shù)情況椎間盤突出壓迫神經(jīng)的方向和腰椎小關節(jié)紊亂錯位的方向一致，但有時候方向也不一致，這時候就要看病人腰痛嚴重還是腿痛嚴重，腰痛治腰，腿痛治腿，急則治其標緩則治其本，詳細的治療方法在后面還會提及。在后面具體病種論述中，我主要講以手法復位為主，其他方法治療我一般不做過多論述，并不是說其他辦法不重要不好，從學術探討的角度來講我只是論述手法部分，其他治療方案大家可以酌情考慮運用，我在下面的病例中不再說明，不提及的治療方法說明我在臨床中沒有結(jié)合使用，只是單用手法。

腰痛的治療中，一般情況是一次比一次好，如果不是這樣，一種情況是診斷有問題(包括定位、定性)，一種是手法無效。當然如果病人不聽話，沒有遵醫(yī)囑，也是不行的。下面我連續(xù)就各個病進行論述，只說心的，不展開論述。

急性腰扭傷

損傷位置表淺的一般可以觸及壓痛，在腰椎棘突的上下，左右可觸及壓痛、偏歪，有些時候偏歪不太容易觸及，這就看你的觸覺了。壓痛必須和病人的自我感覺一致，不一致的必須查明原因，這關系到你治療的效果，有些時候醫(yī)生觸診病人的壓痛不是病人腰痛的主因，如果針對觸診壓痛治療，復位完畢病人還是不會痊愈的，只有找到病人腰痛主因，針對治療，才能取得醫(yī)患都滿意的效果。

損傷位置深的有時表面不易觸到壓痛，可以采取手掌跟重壓棘突或拳擊棘突的方法找到損傷的錐體。

總之必須明確位置，在復位時才可以做到有的放矢。

腰椎小關節(jié)按容易出現(xiàn)紊亂的次序依次排列為L5、L4、L3。其中L5最為常見，需要特別說明的是L3容易出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)偏歪，這種紊亂通常單用腰部斜扳手法不能治愈，我常用一種自創(chuàng)手法治療

手法復位我通常運用腰部斜扳手法，病人姿勢的擺放非常講究，針對L34的復位把復位的角度成角在L34，L5的復位把病人下肢和軀體擺成約130°使軀體成角在L5，這樣扳動時可以使成角的錐體獲得最大的剪力，斜扳的手法優(yōu)點是復位模糊，不必考慮偏歪的方向，哪側(cè)痛扳哪側(cè)(先建后患，也可單扳患側(cè))；缺點是小紊亂復位好；錯位大了，效差。又因其復位模糊，難以定向復位。

斜扳手法不易奏效的(錯位錐體復不動)我考慮局部短杠桿復位，旋轉(zhuǎn)定向復位。復位手法不易奏效的原因1局部炎癥致肌緊張較重，可先予消炎治療，針灸、膏藥或局封都可。2錐體拈連較重，我一般先選用牽引，局部復位，然后斜扳；針刀和麻醉復位我沒用過，在此不發(fā)表意見。

關于牽抖法我的體會是有效，而且屬于統(tǒng)治一類的，不管哪個錐體，這么一牽抖病人都覺得疼痛緩解(我一般牽抖1分鐘，再長了我的腰吃不消)，我沒單獨用此法治療腰痛，不知確切療效，我感覺輕微腰痛單用此法療效會好，較重的腰痛還是配合別的復位手法為好。該手法對醫(yī)生的腰力和體力要求很高，

療效判定：一般靠手感。我喜歡復位時按臀手放在患椎，感到有活動感，即有效，病人下床活動疼痛明顯緩解。如果復查錐體位置糾正了，則病人痊愈，不必治療了。一般復位少則1次，最多3次。

關于L3橫突綜合征的問題，我比較疑惑的是我至今沒發(fā)現(xiàn)一個能卡上診斷的病人，全是L3偏歪導致L3橫突尖的壓痛，偏歪比較大的運用自創(chuàng)的手法均可在1到2次治愈。

病人腰痛不太嚴重、工作不累的治療期間可以不必休息，但必須囑病人久坐時直腰坐，可以避免腰痛加重。病人腰痛較重、工作較累的必須平臥平板床休息(可以稍微活動)，否則治療效果大打折扣。

慢性腰痛

提到腰痛我們講無非是骨和筋的問題,在治療中也分治筋和治關節(jié)的派別,有人說治筋骨自正,有人說治病不正骨到老一場空。我認為脊柱的根本在于結(jié)構，而脊柱排列和肌腱形成無一不是在維持和加固這種結(jié)構，比如錐體的最外面肌群我們不講了，其表面有夾肌、骶棘肌，半棘肌、多裂肌、回旋肌，橫突間肌、棘突間肌等等，這是有名字的，還有許許多多尚未命名的小肌肉。目前最新的說法，認為大肌肉維持脊柱結(jié)構，無名的小肌肉維持錐體的穩(wěn)定，許多的癥狀就是無名的小肌肉的炎癥引起，自然界的漫長進化中，使肌肉和關節(jié)融合的非常完美，形成人體的穩(wěn)定的運動系統(tǒng)，那為什么現(xiàn)在有肌肉炎癥反復發(fā)作昵?累了就腰痛，休息就緩解，本來作為一個完整健康的人體，不是這樣的，這就是因為錐體不穩(wěn)了，不在穩(wěn)定的位置，紊亂了，而位置一變，肌肉的應力也變了，就容易損傷。人體的這種肌和骨的構成本來有自我調(diào)整微小紊亂的功能，不幸的是，許多時候這種功能沒能實現(xiàn)，我們都有這樣的常識，腰不舒服或疼痛，活動一下，舒服了，這就是自調(diào)�？墒呛芏鄷r候我們自己無法做到，因此我們講究復位手法的治療，臨床中也驗證了，手法復位后病人起床就覺得癥狀減輕，而且療效能持久。

腰椎畸形的人，結(jié)構有很大的問題，手法無法治療畸形，可是可以治療急性或慢性的"病理紊亂"，為什么加引號昵?這類人最初是不痛的，后來漸漸的痛了或累痛了，這是在原有的結(jié)構中出現(xiàn)新問題了，我們治療的是這個新問題，本來是不正常的又更加不正常了，因此我叫它"病理紊亂"，這種紊亂是能治的，可千萬不要說能治羅鍋，這玩笑開大了！

慢性腰痛的病人封閉一般遠期療效不佳，不建議運用。

臨床中有許多醫(yī)生尤其是西醫(yī)大夫往往看到反復腰痛就診斷為腰肌勞損或骨質(zhì)增生，其實是錯誤,慢性腰痛我的經(jīng)驗絕大多數(shù)是小關節(jié)紊亂導致的,為什么這么說?療效說話,病人的慢性腰痛癥狀我手法治好了.反過頭來看看腰肌勞損：長期肌痙攣或炎癥反復刺激所導致的肌纖維的變性,肌肉彈性下降形成板硬或出現(xiàn)條索狀物,觸診這種腰肌才能診斷為腰肌勞損.那骨質(zhì)增生昵?愛愛醫(yī)上也有很多愛友講大多數(shù)情況骨質(zhì)增生不是病,只有為數(shù)不多的時候骨質(zhì)增生才導致病痛.

慢性腰痛的好發(fā)部位和急性腰痛的部位大致相同，我建議大家都應先拍片子，以觀察有無骨折和嚴重的骨刺，還包括脊柱側(cè)彎和退行性滑脫，常見的退行性滑脫是棘突凹陷，仔細觸診時一般能摸到，看片子可以更直觀，此種情況我們用手法時禁忌重按，為什么要著重指出呢?一般的情況由于我們久坐常導致腰部曲度變直，棘突凸起的情況常見，所以很多情況醫(yī)生喜歡按壓法，病人棘突凸起的情況改善癥狀減輕，但如果壓在棘突凹陷的情況會導致病人癥狀加重，這就是為什么有人用手法有時效好，有時效差，手法的前提一定要辯證論治。

我治療的慢性腰痛病人通過觸診病人腰部,發(fā)現(xiàn)錯位壓痛的錐體,復位后病人癥狀緩解,也有病人的癥狀改善不大,我觀察一下,這種情況大多屬于復位錐體拈連,無法使之活動的情況.

慢性腰痛還有最大的問題是病人癥狀容易反復,我考慮原因可能有二個,一這類病人錐體錯位很小,復位時可能出偏,導致錐體還是不穩(wěn),二病人長期處于錐體錯位的情況,已經(jīng)適應這種結(jié)構,復位后現(xiàn)有的位置不穩(wěn),又回到原位。這需要病人進行跑步鍛煉，以鞏固療效。

腰椎間盤突出癥

該病的診斷和機

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