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工傷鑒定申請

時間:2023-05-06 13:42:17 工傷鑒定 我要投稿

工傷鑒定申請

工傷鑒定申請

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章。

3,申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位。

4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱。

5,診斷時間一欄。職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不添。

7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

8,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。

9,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號碼

家庭詳細

住 址

職業(yè),工種或工作崗位

入廠時間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險參保日期

年 月 日

職工工傷保險參保日期

年 月 日

申請認定工傷或視同工傷

事故時間

年 月 日

診斷時間

年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度

輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險參保編號

職工個人養(yǎng)老保險編號

受傷害經(jīng)過簡述:

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年 月 日

用人單位意見:

法定代表人簽字

年 月 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

年 月 日

申請書范本

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂(建立),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《》及《辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

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