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胸腔穿刺的護(hù)理要點
胸腔穿刺是治療胸腔積液的常用診斷和治療方法，癌性胸腔積液的患者胸腔積液量大生成快速常常需要反復(fù)穿刺，患者痛苦大且并發(fā)癥多。208年4月～2012年10月我科應(yīng)用胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管的方法治療癌性胸腔積液58例，取得較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。 一、資料與方法 1、一般資料 本組共58例患者，男39例，女19例；年齡36～79歲，平均62歲；原發(fā)病肺癌37例，乳腺癌9例，胃癌7例，卵巢癌4例，惡性淋巴瘤1例；均經(jīng)病理證實。X線胸片及超聲均提示為中等量或者大量胸腔積液。 2、方法 （1）物品準(zhǔn)備 單腔中心靜脈導(dǎo)管1根（美國Arrow管，不抗菌），輸血器1副，小手術(shù)包1個，無菌透明敷貼1張，引流袋1只，5ml針筒1付，利多卡因1支。 �。�2）穿刺方法 患者取坐位或者半臥位，充分暴露超聲定位的穿刺點。取5ml一次性針筒行穿刺點麻醉及試穿刺，然后取套管針穿刺，抽得胸腔積液后置入導(dǎo)絲，退出套管針，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，置入中心靜脈導(dǎo)管約10～15cm，退出導(dǎo)絲，關(guān)閉導(dǎo)管夾，取固定皮圈固定導(dǎo)管并縫合固定一針，貼無菌敷貼。將輸血器前端與中心靜脈導(dǎo)管相連保留輸血器的橡膠管部分與引流袋相連，形成一個密閉的引流系統(tǒng)。打開導(dǎo)管夾，引流胸腔積液。 二、結(jié)果 本組58例患者均一次置管成功，引流時間3天到25天不等，平均13.5天，平均住院天數(shù)18天。其中2例因固定不當(dāng)滑脫（未縫針固定），3例因反復(fù)置管后形成包裹性積液引流不充分，另有18例次引流過程中出現(xiàn)堵管，取生理鹽水20ml沖洗均能通暢引流。58例患者均未出現(xiàn)局部感染或氣胸等并發(fā)癥。 三、護(hù)理 1、穿刺前及穿刺時護(hù)理 穿刺前要做好心理護(hù)理，宣教穿刺的體位及注意事項，如避免穿刺時咳嗽和活動。如有不適可醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理說話或舉手示意。還可以介紹同樣已經(jīng)置管引流的患者交流，減少患者的緊張感。穿刺時應(yīng)注意觀察患者的面色及呼吸情況，如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸急促、劇烈咳嗽等癥狀應(yīng)及時停止穿刺，并做好搶救準(zhǔn)備。 2、留置管護(hù)理 穿刺后要加強(qiáng)巡視病房，保持引流管通暢。注意控制引流的速度，一般排液速度不超過50ml/h。引流管應(yīng)在床邊妥善固定，引流袋要低于穿刺點20cm以上，防止引流液逆流。記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，并及時傾倒引流液。要注意穿刺點的護(hù)理，保持局部皮膚清潔，每3天局部消毒1次，并更換敷貼。如果局部有紅腫、流膿應(yīng)及時拔管另行穿刺。引流管的固定也非常重要，應(yīng)將引流管呈“S”形固定于腋中線水平，固定時最好包括引流袋管及接口，這樣翻身時引流管不易脫開，造成氣胸。中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)小，而癌性胸腔積液中纖維及蛋白等滲出物多，管腔較易堵塞。一般取生理鹽水20ml加壓向胸腔沖洗就能沖通，如無效還可用肝素0.1ml生理鹽水稀釋至10ml反復(fù)沖吸直到引流管通暢。如反復(fù)沖洗仍不通者可用導(dǎo)絲疏通。 3、胸腔內(nèi)注藥的護(hù)理 胸腔內(nèi)注藥一般均應(yīng)在胸腔積液引流徹底后注藥，先注入生理鹽水20～30ml，確定導(dǎo)管未滑出。然后注入化療藥物或者促使胸膜腔粘連的藥物。藥物注入后取稀肝素封管，去除引流袋，妥善固定中心靜脈導(dǎo)管。囑患者改變體位，俯臥、仰臥、左右側(cè)臥位各15min，一共約2h。夾管24～48h后開放引流。期間要注意患者有無發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等化療不良反應(yīng)，囑患者多飲水，進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物。定時復(fù)查血象及生化指標(biāo)，及時應(yīng)用止吐及升白細(xì)胞的藥物。 四、討論 胸腔穿刺術(shù)是外科常用的技術(shù)操作。胸腔穿刺術(shù)常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，有無特殊細(xì)胞及病原體，以確定診斷。抽出胸腔積液或積氣，減輕壓迫癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。并發(fā)癥包括：氣胸、出血、暈厥、空氣栓塞（罕見，但災(zāi)難性）、感染，脾或肝刺傷以及復(fù)張性肺水腫，死亡極為罕見。惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，患者常常因為大量的胸腔積液壓迫引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。而且癌性胸腔積液生成速度快，采用傳統(tǒng)的胸腔穿刺需要反復(fù)穿刺抽吸，醫(yī)生工作量大患者痛苦多，抽液不徹底。且易引起胸膜反應(yīng)、局部血腫、胸痛、肺損傷、氣胸等并發(fā)癥。反復(fù)穿刺還會造成患者的恐懼心理。相比之下只要穿刺一次的中心靜脈導(dǎo)管更加容易為患者接受，而且中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，導(dǎo)管柔軟頭部光滑圓鈍，不易損傷周圍組織。持續(xù)低流量引流可以一次性引流凈胸腔積液而不易出現(xiàn)由于放液太多太快引起的縱隔擺動和急性肺水腫。夜間及不需引流時可以封管去除引流袋，可以讓患者更加自由的活動，不用擔(dān)心引流管的滑脫或者引流接口脫開導(dǎo)致氣胸發(fā)生。與傳統(tǒng)胸引管相比優(yōu)勢明顯。但是對于包裹性及多房性胸腔積液由于中心靜脈導(dǎo)管成本高，優(yōu)勢不明顯，仍以傳統(tǒng)胸腔穿刺為主。另外，中心靜脈導(dǎo)管留置時間長，患者抵抗力弱，且化療后白細(xì)胞水平低下，易并發(fā)感染。因此，熟練掌握各個過程的護(hù)理要點，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管保持通暢，才能保證治療的成功。
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