經(jīng)濟(jì)狀況證明

經(jīng)濟(jì)狀況證明

經(jīng)濟(jì)狀況證明表

說明：

1、本表僅用于證明公民申請(qǐng)法律援助時(shí)的個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，由公民住所地或者經(jīng)常居住地街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及縣級(jí)以上民政部門出具。

2、共同生活的家庭成員指與申請(qǐng)人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。

3、申請(qǐng)人及其配偶每月收入指申請(qǐng)人申請(qǐng)法律援助時(shí)前十二個(gè)月的月平均收入，申請(qǐng)人家庭每月支出指申請(qǐng)人申請(qǐng)法律援助時(shí)前十二個(gè)月的家庭月平均支出。

一、申請(qǐng)人及家庭情況

申請(qǐng)人自然情況

姓名 性別

身份證號(hào)碼 職業(yè)

住所地

工作單位或雇主

婚姻狀況□未婚 □已婚 □分居 □離婚

共同生活的家庭成員情況

姓名年齡親屬關(guān)系職業(yè)工作或學(xué)習(xí)單位殘疾、疾病及勞動(dòng)能力備注

二、收入情況

申請(qǐng)人個(gè)人每月收入情況

概述

工資、薪金收入 合計(jì)： 元

生產(chǎn)、經(jīng)營收入 合計(jì)： 元

保險(xiǎn)金收入①養(yǎng)老金 元 ②失業(yè)保險(xiǎn)金 元 ③工傷保險(xiǎn)

金 元 ④醫(yī)療保險(xiǎn)金 元 ⑤生育保險(xiǎn)金

元 ⑥其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

救濟(jì)金收入①救濟(jì)金 元 ②定期補(bǔ)助金 元 ③撫恤金

元 ③其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

資產(chǎn)收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收

入 元 ④其它資金收入(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

其它收入(包括稿酬收入、各種獎(jiǎng)勵(lì)金收入等。注明項(xiàng)目和金額)

合計(jì)： 元

以上收入合計(jì) 元

申請(qǐng)人配偶每月收入情況

概述

工資、薪金收入 合計(jì)： 元

生產(chǎn)、經(jīng)營收入 合計(jì)： 元

保險(xiǎn)金收入①養(yǎng)老金 元 ②失業(yè)保險(xiǎn)金 元 ③工傷保險(xiǎn)

金 元 ④醫(yī)療保險(xiǎn)金 元 ⑤生育保險(xiǎn)金

元 ⑥其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

救濟(jì)金收入①救濟(jì)金 元 ②定期補(bǔ)助金 元 ③撫恤

金 元 ③其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

資產(chǎn)收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收

入 元 ④其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元

其它收入(包括稿酬收入、各種獎(jiǎng)勵(lì)金收入等。注明項(xiàng)目和金額)

合計(jì)： 元

以上收入合計(jì) 元

共同生活的其他家庭成員收入情況

概述

合計(jì)： 元

三、申請(qǐng)人家庭現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)狀況(價(jià)值千元以上)

房產(chǎn)地址 產(chǎn)權(quán)人

產(chǎn)權(quán)證書編號(hào) 面積

使用狀況□自用 □出租價(jià)值

其他財(cái)產(chǎn)項(xiàng)目

及價(jià)值1、 元2、 元

3、 元4、 元

5、 元6、 元

7、 元8、 元

家庭財(cái)產(chǎn)價(jià)值合計(jì)元

四、申請(qǐng)人家庭每月支出情況

住房費(fèi)用①按揭還款本息： 元 ②租金： 元

③管理費(fèi) 元 ④其他： 元

合計(jì)： 元

日常生活費(fèi)用①衣、食費(fèi)用 元 ②水費(fèi) 元

③煤氣費(fèi) 元 ④電費(fèi) 元 合計(jì)： 元

教育費(fèi)用(注明受教育人姓名、項(xiàng)目)

合計(jì)： 元

醫(yī)療費(fèi)用(注明患者姓名、項(xiàng)目)

合計(jì)： 元

供養(yǎng)人員費(fèi)用

(注明被供養(yǎng)人姓名、與供養(yǎng)人關(guān)系)

①贍養(yǎng)費(fèi)：

②撫養(yǎng)費(fèi)：

③扶養(yǎng)費(fèi)：合計(jì)： 元

其他支出情況

(注明項(xiàng)目和金額)

以上支出合計(jì)元

五、申請(qǐng)人家庭變故情況

出證單位意見

經(jīng)辦人： (公章)

聯(lián)系電話： 年 月 日

江蘇省司法廳制

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