保險授權委托書

廣 東 分 公 司 GuangDong Branch

授權委托書

中國人民健康保險股份有限公司廣東分公司：

本人系貴公司保險合同號XXXXXXXX下所屬的

（按下列項目填寫：□生存受益人 □身故受益人/繼承人 □法定代理人或監(jiān)護人）。

現本人授權如下：由中國人民健康保險股份有限公司將本人因 意外

而發(fā)生的保險事故的理賠款項轉入攤販保單位 XXXXXX有限公司 的

賬戶（開戶銀行：中國農業(yè)銀行XXXX支行單位戶名：XXXXXXX有限公司

授權賬號：XXXXXXXXX）內，再由本人工作單位將該理賠款項轉交給本人。

就本次委托事宜引起的一切法律糾紛由本人單位及本人負責，特此聲明。

受托人簽名 委托人（出險人）及受益人簽名

受托人身份證號 委托人及受益人身份證號

（附受托人身份證復印件） （附委托人及受益人身份證復印件）

受托人及單位蓋章

年 月 日 年 月 日

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