[轉(zhuǎn)]ICU及普外實(shí)習(xí)總結(jié) -實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)總結(jié)

ICU常見(jiàn)疾病診療常規(guī)腦血管意外及重度顱腦損一.常規(guī)處理1.保證足夠的氧供，機(jī)械通氣維持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暫的過(guò)度通氣(2min)以快速降低過(guò)高的ICP。2.足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時(shí)階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。4.避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)(T在36~37度左右)。5.主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持(對(duì)成年人，最大熱卡供給量為15~20Kcal/kg/24小時(shí))；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L；避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。6.頭位抬高30~45度，頭部處于中立位。二.給予抗生素預(yù)防感染1.經(jīng)驗(yàn)性治療選擇有利于通過(guò)血腦屏障藥物：羅氏芬(頭孢曲松)2.0 qd或特治星4.5q8h。2.當(dāng)機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)完善病原學(xué)及影像學(xué)檢查，盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)學(xué)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。三.顱內(nèi)壓15mmHg，適當(dāng)給予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。四.早期給予充分的鎮(zhèn)靜給予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定( )3~5mg/h。五.為控制腦水腫，給予控制性降壓，減少內(nèi)源行二茶酚胺釋放1.β1受體拮抗劑美托洛爾(倍它樂(lè)克)0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中樞性的α2激動(dòng)劑可樂(lè)定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h�？刂颇繕�(biāo)：成年人維持CPP在60~70mmHg。2.小劑量的前列環(huán)素(凱時(shí)0.4~0.8 ng/kg/min)可改善局部的微循環(huán)，并有修復(fù)損傷的.血腦屏障的作用。六.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd 2.恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid七.預(yù)防繼發(fā)性癲癇早期給與魯米鈉0.1 im q12h，開(kāi)放飲食后替換為丙戊酸鈉片0.2tid，并注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。八.營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及促醒藥物1.早期給予腦復(fù)康8.0 qd，慎用尼可林。2.腦水腫高峰期過(guò)后，可給予適當(dāng)促醒藥物：醒腦靜30ml qd。九.老年或較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，可適當(dāng)給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mg qd.。外科大手術(shù)后處理常規(guī)常規(guī)處理1.維持呼吸穩(wěn)定，保證足夠的氧供。2.監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)3.早期禁食，觀察胃腸道恢復(fù)情況。4.注意各種引流管道的位置和引流情況。5.保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。上腹部手術(shù)一.抗生素使用：1.常規(guī)上腹部手術(shù)(膽囊，胃，脾切除等)：給予二代或三代頭孢，如達(dá)力欣3.0 bid 2.消化道穿孔手術(shù)：針對(duì)G-及厭氧菌，選擇酶抑制劑，舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h聯(lián)合滅滴靈0.5 bid 3.合并彌漫性腹膜炎或感染性休克：選擇泰能/美平0.5~1.0 q8h 4.常規(guī)進(jìn)行腹腔引流液培養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者加做痰培養(yǎng)，明確感染菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。二.止血藥物使用1.預(yù)防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。2.伴有活動(dòng)性出血：加用立止血1ku iv/im q12h必要時(shí)給予凝血酶原復(fù)合物400u q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3.保守治療無(wú)效，隨時(shí)與專(zhuān)科聯(lián)系，必要時(shí)外科干預(yù)。三.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd~bid 2.恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid四.老年或較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，可適當(dāng)給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mg qd.。五.營(yíng)養(yǎng)支持1.早期應(yīng)激過(guò)后，可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，初始以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，可加用谷氨酰胺(力肽)。2.待胃腸功能恢復(fù)后，盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。肝硬化門(mén)脈高壓斷流手術(shù)一.抗生素使用：常規(guī)二代或三代頭孢，如達(dá)力欣3.0 bid二.降低門(mén)靜脈壓力：生產(chǎn)抑素施他寧3mg q12h 5~7天三.止血藥物使用1.預(yù)防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。2.伴有活動(dòng)性出血：加用立止血1ku iv/im q12h必要時(shí)給予凝血酶原復(fù)合物400u q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3.保守治療無(wú)效，隨時(shí)與專(zhuān)科聯(lián)系，必要時(shí)外科干預(yù)。四.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生1.早期質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd~bid 2.恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid五.減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝功能1.使用肝用氨基酸(肝安)，慎用脂肪乳，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2.合并肝酶或膽紅素升高，可使用護(hù)肝藥物：古拉定/阿拓莫蘭2.4 qd或易善復(fù)465mg bid 3.預(yù)防肝昏迷：加用谷氨酸鈉及谷氨酸鉀2~4支qd重癥胰腺炎一.抗生素使用：1.早期以預(yù)防為主，選擇膽道濃度高及血胰屏障通過(guò)性好的藥物：舒普深

2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h必要時(shí)加用滅滴靈0.5 bid 2.并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，針對(duì)G-桿菌，選擇泰能/美平0.5~1.0 q8h 3.注意深部霉菌感染的高危因素二.抑制胰酶分泌1.生產(chǎn)抑素施他寧3mg q12h 5~7天2.烏司他丁10~20u q6h三.減少胃酸分泌，預(yù)防消化道出血：洛賽克40mg iv bid四.改善胰腺微循環(huán)：PGE(凱時(shí))10~20ug q12h五.營(yíng)養(yǎng)支持1.早期應(yīng)激過(guò)后，可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，初始以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，可加用谷氨酰胺(力肽)。2.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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