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慢病管理中心實(shí)施方案（精選16篇）
為了確保事情或工作扎實(shí)開展，就不得不需要事先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等方面進(jìn)行安排的書面計(jì)劃。那么你有了解過方案嗎？以下是小編整理的慢病管理中心實(shí)施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢病管理中心實(shí)施方案 1
一、工作目標(biāo)
通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。
二、服務(wù)對(duì)象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。
三、醫(yī)院的規(guī)劃
1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。
內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病
2、開展慢病管理的.各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。
3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場(chǎng)地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。
4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)：同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。
慢病管理中心實(shí)施方案 2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定xx年慢性病防治管理實(shí)施方案，具體如下。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。每季度對(duì)轄區(qū)的慢病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并量化考核打分。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的`隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔。
2、高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；
3、發(fā)現(xiàn)高危人群并對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少高危因素。
4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)95%；
5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
6、35歲以上居民半年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)80%；
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)80%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔
2、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)80%；
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)90%；
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。
五、實(shí)施計(jì)劃
建立健全慢病的防治制度和管理體系；對(duì)一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作。
�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時(shí)建檔。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
�。ǘ⒏哐獕�、糖尿病的管理
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個(gè)人信息表，進(jìn)行規(guī)范化管理。
�。场⒏哐獕夯颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
�。ㄋ模⒁话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)
根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單發(fā)放給群眾。
�。�、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
�。�、開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)從事慢病工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一年至少4次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、開展效果評(píng)估掌握工作力度
�。薄⑦^程評(píng)估
結(jié)合日常管理工作，我們將定期的對(duì)高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估知曉各項(xiàng)工作的開展和落實(shí)情況。
２、效果評(píng)估
為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對(duì)防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，使得科學(xué)干預(yù)能夠真真正正的去的時(shí)效性，為群眾服務(wù)。
八、督導(dǎo)和考核
�。ㄒ唬┙M織督導(dǎo)和考核，開展每季度一次的工作考核，對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行考核，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部管理工作也進(jìn)行考核，屆時(shí)將考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
�。ǘ┽t(yī)院內(nèi)部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應(yīng)的工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進(jìn)行明示，不斷加強(qiáng)自我檢查。
�。ㄈ┛己酥笜�(biāo)
�。�、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
�。�、高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
�。场⑨t(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；
４、人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率；
�。怠⒏哐獕�、糖尿病患者生活方式改變率；
�。�、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實(shí)施情況；
�。�、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
慢病管理中心實(shí)施方案 3
一、目錄組織
1、慢性病管理中心建設(shè)方案
2、慢性病管理中心建設(shè)方案的評(píng)估與改進(jìn)
3、慢性病管理中心組織架構(gòu)與職責(zé)分工
4、慢性病管理中心信息化管理與數(shù)據(jù)挖掘
5、慢性病管理中心質(zhì)量控制與安全管理
6、慢性病管理中心經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)
7、慢性病管理中心未來發(fā)展方向與策略
二、背景與目標(biāo)
隨著人口老齡化和慢性病發(fā)病率的不斷上升，慢病管理成為了醫(yī)療領(lǐng)域的重要課題。慢病管理中心的建設(shè)旨在提高慢性病患者的診療效果和生活質(zhì)量，通過集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，為患者提供個(gè)性化、全面的慢病管理服務(wù)。
本方案將重點(diǎn)闡述慢病管理中心的建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、條件、步驟、質(zhì)量、效益評(píng)估及未來發(fā)展方向，為慢病管理中心的實(shí)踐提供指導(dǎo)。
三、建設(shè)內(nèi)容與規(guī)模
慢病管理中心的建設(shè)內(nèi)容包括但不限于以下方面：
1、物理設(shè)施：包括慢病管理中心的`場(chǎng)地建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置等；
2、技術(shù)系統(tǒng)：建立信息化管理系統(tǒng)，包括患者信息錄入、健康檔案建立、遠(yuǎn)程監(jiān)控等功能；
3、組織架構(gòu)：成立專業(yè)的慢病管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師等；
4、社會(huì)服務(wù)：開展社區(qū)健康教育、患者教育等活動(dòng)；
5、質(zhì)量管理：制定并執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，確保慢病管理的效果。 建設(shè)規(guī)模方面，根據(jù)所在地區(qū)的慢性病患者人數(shù)及需求，確定中心的建筑面積、醫(yī)療設(shè)備數(shù)量及人員規(guī)模等。
四、建設(shè)條件與環(huán)境分析
慢病管理中心的建設(shè)需要在以下條件具備的基礎(chǔ)上進(jìn)行：
1、政策支持：當(dāng)?shù)卣雠_(tái)相關(guān)政策，支持慢病管理中心的建設(shè)和發(fā)展；
2、資源保障：具備充足的醫(yī)療資源，包括優(yōu)秀的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等；
3、市場(chǎng)環(huán)境：所在地區(qū)慢性病患者人數(shù)較多，市場(chǎng)潛力巨大；
4、安全環(huán)境：中心所在地具備良好的自然環(huán)境和地理?xiàng)l件，為患者提供安全的診療環(huán)境。
五、建設(shè)步驟與時(shí)間安排
慢病管理中心的建設(shè)步驟如下：
1、項(xiàng)目策劃：明確建設(shè)目標(biāo)，制定建設(shè)方案；
2、設(shè)計(jì)階段：完成中心的場(chǎng)地設(shè)計(jì)、醫(yī)療設(shè)備采購等；
3、實(shí)施階段：組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，開展中心建設(shè)和人員培訓(xùn)；
4、驗(yàn)收階段：由相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收，確保中心符合建設(shè)要求。
時(shí)間安排方面，根據(jù)實(shí)際情況而定，一般需要1-2年時(shí)間完成建設(shè)。
具體時(shí)間安排如下：
第一階段（1-6個(gè)月）：項(xiàng)目策劃與設(shè)計(jì)；
第二階段（7-12個(gè)月）：場(chǎng)地建設(shè)與設(shè)備采購；
第三階段（13-18個(gè)月）：人員培訓(xùn)與中心運(yùn)營；
第四階段（19-24個(gè)月）：驗(yàn)收與總結(jié)。
六、建設(shè)質(zhì)量與安全管理
為確保慢病管理中心的建設(shè)質(zhì)量與安全，需制定以下措施：
1、質(zhì)量控制：制定并執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，包括醫(yī)生診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等方面；
2、安全預(yù)案：針對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的安全預(yù)案；
3、人員培訓(xùn)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和安全意識(shí)培訓(xùn)；
4、設(shè)備維護(hù)：定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，確保設(shè)備安全運(yùn)行。
慢病管理中心實(shí)施方案 4
一、明確目標(biāo)
確立慢病管理的具體目標(biāo)，包括降低慢病的發(fā)病率、死亡率，提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況。制定量化的.指標(biāo)，以便于對(duì)管理效果進(jìn)行定期評(píng)估和調(diào)整。
二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案、協(xié)調(diào)各方資源、監(jiān)督實(shí)施過程等。同時(shí)，建立多部門協(xié)作機(jī)制，確保各部門在慢病管理工作中形成合力。
三、完善服務(wù)體系
建立慢病管理網(wǎng)絡(luò)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療的服務(wù)體系。
加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)：培養(yǎng)一支具備慢病管理知識(shí)和技能的專業(yè)隊(duì)伍，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。
四、開展健康教育
開展面向公眾的慢性病預(yù)防和控制知識(shí)普及活動(dòng)，提高公眾對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。通過舉辦講座、發(fā)放宣傳資料、開展健康咨詢等方式，引導(dǎo)公眾樹立健康的生活方式和行為習(xí)慣。
五、實(shí)施綜合干預(yù)
針對(duì)高血壓、糖尿病等常見慢性病，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。
對(duì)高危人群進(jìn)行定期篩查和干預(yù)，包括早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療等。
加強(qiáng)患者自我管理能力的培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者積極參與自我管理和康復(fù)。
六、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與評(píng)估
建立完善的監(jiān)測(cè)體系，定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。
定期發(fā)布慢病管理報(bào)告，向政府和社會(huì)公眾報(bào)告慢病管理工作的進(jìn)展和成果。
七、創(chuàng)新管理模式
探索運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，如互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等，提高慢病管理的效率和效果。例如，建立電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)患者信息的共享和互通；開發(fā)慢病管理APP，方便患者隨時(shí)隨地進(jìn)行自我管理和監(jiān)測(cè)等。
八、加強(qiáng)政策支持
政府應(yīng)加大對(duì)慢病管理工作的投入和支持，包括資金、政策、人才等方面。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與慢病管理工作，形成多元化的投入機(jī)制。
總之，慢病管理中心實(shí)施方案需要綜合考慮多個(gè)方面，包括目標(biāo)設(shè)定、組織領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)體系、健康教育、綜合干預(yù)、監(jiān)測(cè)評(píng)估、管理模式以及政策支持等。通過全面、系統(tǒng)地推進(jìn)這些工作，可以有效地提高慢病管理的效果和質(zhì)量，保障人民群眾的健康福祉。
慢病管理中心實(shí)施方案 5
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)：
通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標(biāo)：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測(cè)血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；
3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
�、賹�(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求：
①檔案記錄（面訪4次）
�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%
3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
�、贆n案記錄（至少4次面訪）
�、隗w檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）
�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%
3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）
具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的`高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。
慢病管理中心實(shí)施方案 6
一、總體要求
1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，組織相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報(bào)每個(gè)階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。
2、慢性病自我管理小組活動(dòng)形式可以采取互動(dòng)交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。
3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記，資料發(fā)放、問卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室)，組員佩帶胸卡(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX)。
4、每期活動(dòng)情況要及時(shí)總結(jié)，及時(shí)上報(bào)。
二、工作內(nèi)容：
慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。
三、工作目標(biāo)：
1、讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
2、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的.慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
四、基本要求：
1、每小組活動(dòng)人數(shù)為8-10名患者，年齡35—70歲；
2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員承擔(dān)(健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔(dān)任)；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；
3、選擇基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約20—50平方米；
4、活動(dòng)場(chǎng)基本的配置(黑板、筆、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等)；
5、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；
6、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；
7、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)
五、實(shí)施步驟：
1、社區(qū)動(dòng)員
由社區(qū)居委會(huì)健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。
(1)在社區(qū)居委會(huì)張貼海報(bào)、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請(qǐng)信，營造居民對(duì)慢性病的關(guān)注氛圍
(2)通過門診就診時(shí)口頭宣傳、動(dòng)員；
(3)接受培訓(xùn)報(bào)名，確定培訓(xùn)人員、地點(diǎn)、時(shí)間。
2、健康教育和技能培訓(xùn)
(1)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時(shí)半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考《健康自我活動(dòng)指南》、《慢性病自我管理組長手冊(cè)》等。
(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強(qiáng)調(diào)共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。
六、實(shí)施過程
1、制定小組活動(dòng)計(jì)劃和個(gè)人健康計(jì)劃
2、提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)
3、負(fù)責(zé)小組活動(dòng)信息資料的收集、總結(jié)和評(píng)估。
慢病管理中心實(shí)施方案 7
為促進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
�。ㄒ唬⿲�(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果；
�。ǘ┩茝V“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)；
（三）對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達(dá)到90%以上；
（四）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
�。ㄒ唬┕ぷ鞣秶�
在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
�。ǘ┕ぷ鲀�(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn)：實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。
2、定期隨訪。對(duì)高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體格檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的'比率不低于80%。
對(duì)高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)總體方案（20xx—20xx）和實(shí)施方案，開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。
三、實(shí)施時(shí)間
自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評(píng)估和績(jī)效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對(duì)管理率、隨訪率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估考核。
慢病管理中心實(shí)施方案 8
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作如下。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
３、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
�。�、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的'生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
�。�、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。病⑿Чu(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢病管理中心實(shí)施方案 9
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的.效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下：
一、工作目標(biāo)
1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。
慢病管理中心實(shí)施方案 10
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的.重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理如下：
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對(duì)公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
慢病管理中心實(shí)施方案 11
一、指導(dǎo)思想
為了加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)”作為開展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對(duì)象，以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動(dòng)開展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識(shí)，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。
二、目標(biāo)
慢性病管理的最終目標(biāo)不是治愈疾�。ㄒ�?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，獨(dú)立生活，回歸社會(huì)；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會(huì)效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：
副組長：
成員：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動(dòng)指揮辦公室，設(shè)在護(hù)理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔(dān)任，負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng)，辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長組成。
四、活動(dòng)內(nèi)容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段：7月10日—7月20日
1、召開全院護(hù)理人員會(huì)議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護(hù)理單元高度重視，積極申報(bào)開展。
2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案。
（二）試點(diǎn)科室評(píng)選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
（三）實(shí)施階段：8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的.重點(diǎn)，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測(cè)量其體重、血壓、血糖，評(píng)定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧�，培育健康人群�?/p>
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的`診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康問題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結(jié)階段：
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護(hù)士長會(huì)議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。
2、推廣階段：
將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗(yàn)、做法匯總，鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開展慢性病管理，并加強(qiáng)與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研，促進(jìn)合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)方案實(shí)施。
在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施，大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
�。ǘ┞男胁块T職責(zé)，落實(shí)綜合措施。
加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì)議制度，健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。
慢病管理中心實(shí)施方案 12
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的.慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。
3、通過建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
慢病管理中心實(shí)施方案 13
一、明確目標(biāo)與任務(wù)
目標(biāo)設(shè)定：確立慢病管理的長期和短期目標(biāo)，包括降低慢病發(fā)病率、提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等。
任務(wù)明確：明確慢病管理中心在預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和健康教育等方面的具體任務(wù)。
二、組織與管理
建立管理團(tuán)隊(duì)：組建由多學(xué)科背景專家組成的管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。
制定管理制度：完善慢病管理的'各項(xiàng)規(guī)章制度，包括工作流程、質(zhì)量控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。
三、服務(wù)體系建設(shè)
完善診療服務(wù)：建立慢病診療中心，提供全方位、個(gè)性化的診療服務(wù)。
強(qiáng)化基層服務(wù)：加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理中的作用，提高基層醫(yī)生的慢病管理能力。
開展健康教育與咨詢：定期舉辦健康講座、咨詢活動(dòng)，提高公眾對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。
四、綜合干預(yù)措施
生活方式干預(yù)：通過飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等方面的指導(dǎo)，幫助患者建立健康的生活方式。
藥物治療管理：規(guī)范藥物使用，確�；颊甙磿r(shí)、按量服藥，減少藥物不良反應(yīng)。
心理干預(yù)：提供心理咨詢和輔導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。
五、信息化建設(shè)
建立電子健康檔案：實(shí)現(xiàn)患者信息的數(shù)字化管理，方便信息共享和查詢。
開發(fā)慢病管理信息系統(tǒng)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高慢病管理的效率和效果。
六、科研與培訓(xùn)
加強(qiáng)科研合作：與高校、科研機(jī)構(gòu)合作，開展慢病管理的相關(guān)研究，推動(dòng)理論和方法創(chuàng)新。
開展培訓(xùn)與教育：定期組織慢病管理培訓(xùn)班，提高醫(yī)護(hù)人員的管理能力和專業(yè)素養(yǎng)。
七、監(jiān)測(cè)與評(píng)估
建立監(jiān)測(cè)體系：定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，確保各項(xiàng)措施的有效實(shí)施。
反饋與調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化慢病管理工作。
八、政策與資金支持
政策保障：政府出臺(tái)相關(guān)政策，為慢病管理工作提供支持和保障。
資金籌措：通過政府撥款、社會(huì)捐贈(zèng)等多種方式籌措資金，確保慢病管理工作的順利開展。
總之，慢病管理中心實(shí)施方案需要綜合考慮多個(gè)方面，從組織、服務(wù)、干預(yù)、信息化、科研培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)評(píng)估以及政策支持等多個(gè)維度進(jìn)行全面規(guī)劃和實(shí)施，以提升慢病管理的整體水平。
慢病管理中心實(shí)施方案 14
20xx年安寧市獲得“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”命名，為形成慢病防控的長效機(jī)制，根據(jù)國家慢性病綜合示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系（20xx版）要求，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以人民健康為中心，創(chuàng)造和維護(hù)健康的社會(huì)環(huán)境。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務(wù)，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，降低因慢性病造成的過早死亡，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)增長，推進(jìn)健康安寧建設(shè)。
二、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┱咄晟�
健全完善政府主導(dǎo)的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門協(xié)作配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政府保障，在政策制定、組織管理、隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場(chǎng)所設(shè)施建設(shè)等慢性病危險(xiǎn)因素控制方面采取有效行動(dòng)。
�。ǘ┉h(huán)境支持
示范區(qū)建設(shè)與衛(wèi)生城市、健康縣城、文明城市建設(shè)等緊密結(jié)合，建設(shè)健康生產(chǎn)生活環(huán)境，優(yōu)化人居環(huán)境。加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個(gè)人就近提供生理、心理和社會(huì)等服務(wù)，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。
�。ㄈw系整合
構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
�。ㄋ模┕芾硐冗M(jìn)
提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全程管理服務(wù)，開展健康咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)等個(gè)性化健康干預(yù)。以癌癥、高血壓、糖尿病等為突破口，加強(qiáng)慢性病綜合防控，強(qiáng)化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。
�。ㄎ澹┤駞⑴c
教育引導(dǎo)人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識(shí)和技能，強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任意識(shí)，提高群眾健康素養(yǎng)。依托全民健身運(yùn)動(dòng)、全民健康生活方式行動(dòng)等載體，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。
三、工作內(nèi)容
（一）政策完善
1.發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
成立由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，定期召開工作會(huì)議，研究解決問題。慢性病防控工作納入政府經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中長期規(guī)劃（3年及以上）和各部門政策規(guī)章制度。建立協(xié)作聯(lián)動(dòng)和聯(lián)絡(luò)員會(huì)議制度，定期交流信息。多部門對(duì)示范區(qū)建設(shè)工作開展聯(lián)合督導(dǎo)，強(qiáng)化慢性病綜合防控效果。
2.保障慢性病防控經(jīng)費(fèi)。
慢性病防控工作納入政府年度預(yù)算、決算管理，提供示范區(qū)建設(shè)專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)每年≥20萬。保障疾控中心慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)，慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)占疾控中心業(yè)務(wù)總經(jīng)費(fèi)的比例不低于10%。
3.建立有效的績(jī)效管理和評(píng)價(jià)機(jī)制。
將示范區(qū)建設(shè)工作納入各相關(guān)部門目標(biāo)管理，由市政府分別簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書納入績(jī)效考核目標(biāo)工作，落實(shí)問責(zé)制度。
4.轄區(qū)政府定期發(fā)布慢性病及社會(huì)影響因素狀況報(bào)告。
定期發(fā)布慢性病及社會(huì)影響因素狀況報(bào)告，報(bào)告主要結(jié)果用于政府工作報(bào)告。轄區(qū)居民健康狀況優(yōu)于全國平均水平，重大慢性病過早死亡率5年下降≥10%，心腦血管疾病標(biāo)化死亡率降至205.1/10萬及以下，70歲及以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病標(biāo)化死亡率降至9.0/10萬及以下。
�。ǘ┉h(huán)境支持
1.構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。
深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，建設(shè)健康社區(qū)、單位、學(xué)校、食堂、餐廳/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。
2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測(cè)服務(wù)。
社區(qū)設(shè)立自助式健康檢測(cè)點(diǎn)，檢測(cè)內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院設(shè)置自助式健康檢測(cè)點(diǎn)（檢測(cè)內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖等），并提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。
3.開展全民健身運(yùn)動(dòng)，普及公共體育設(shè)施，提供經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。
積極開展全民健身活動(dòng)，推動(dòng)公共體育設(shè)施建設(shè)，社區(qū)15分鐘健身圈/農(nóng)村行政村體育設(shè)施覆蓋率達(dá)到100%，社區(qū)健身設(shè)備完好100%，人均體育場(chǎng)地面積達(dá)2平米。轄區(qū)公共體育場(chǎng)地設(shè)施和符合開放條件的企事業(yè)單位、學(xué)校體育場(chǎng)地設(shè)施向社會(huì)開放。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間健身、健步走、運(yùn)動(dòng)會(huì)等活動(dòng)，開展工間健身活動(dòng)單位覆蓋率≥80% ，每年機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位組織開展至少1次健身競(jìng)賽活動(dòng)。中小學(xué)生確保每天校內(nèi)體育活動(dòng)時(shí)間不少于1小時(shí)。經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例不低于40%。
4.開展煙草控制，降低人群吸煙率。
開展煙草危害控制，轄區(qū)無煙草廣告，公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所的室內(nèi)區(qū)域全面禁止吸煙，設(shè)置禁止吸煙警語和標(biāo)識(shí)。100%建設(shè)無煙黨政機(jī)關(guān)（包括街道政府）、無煙醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)、無煙學(xué)校。轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)戒煙門診，提高戒煙干預(yù)能力。
�。ㄈ叭郎p三健”專項(xiàng)行動(dòng)
1.開展專題宣傳。
開展健康生活方式主題日（周）主題宣傳。利用傳統(tǒng)媒體和新媒體開展“ 三減三健”（減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項(xiàng)行動(dòng)。
2.開展專項(xiàng)活動(dòng)。
推廣使用健康“小三件”（限量鹽勺、限量油壺和健康腰圍尺）。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平3%及以上。針對(duì)兒童等口腔疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群，推廣窩溝封閉、局部用氟等口腔預(yù)防適宜技術(shù)；社區(qū)協(xié)同開展健康口腔活動(dòng)；轄區(qū)內(nèi)兒童窩溝封閉服務(wù)率≥60%，轄區(qū)12歲兒童患齲率低于 25%。將骨密度檢測(cè)納入常規(guī)體檢，逐年提高50歲及以上人群骨密度檢測(cè)率。加強(qiáng)健康生活方式指導(dǎo)員能力建設(shè)。
�。ㄋ模w系整合
1.建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防治體系。
制定實(shí)施慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)方案，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)。市衛(wèi)健局督導(dǎo)慢性病防控服務(wù)體系的有效運(yùn)行；建立慢性病防控服務(wù)體系的運(yùn)行、質(zhì)控、績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制；疾控、醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和對(duì)口支援，建立有效的合作關(guān)系。
2.加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)。
疾控中心每年組織本單位慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員參加專業(yè)培訓(xùn)不少于2次；二級(jí)以上醫(yī)院有承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的部門，且有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作，二級(jí)及以上醫(yī)院每年組織本單位承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的專業(yè)技術(shù)人員接受專業(yè)培訓(xùn)不少于2次，二級(jí)及以上醫(yī)院每年組織對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)不少于2次�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有科室和專職人員負(fù)責(zé)慢性病防控工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年接受上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)不少于2次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年接受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)不少于2次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年組織對(duì)村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不少于2次。
�。ㄎ澹┙】到逃c健康促進(jìn)
1.通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育，提高居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率和居民健康素養(yǎng)水平。
通過多種渠道廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識(shí)和技能。各社區(qū)設(shè)有健康教育宣傳陣地（健康活動(dòng)室、健康宣傳欄、健康講座），向居民提供慢性病防控的知識(shí)和技能。幼兒園、中小學(xué)校100%開展?fàn)I養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護(hù)等健康行為方式教育。通過廣泛宣傳教育，居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率≥70% ，居民健康素養(yǎng)水平≥25%。
2.發(fā)揮社會(huì)團(tuán)體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。
發(fā)揮群眾組織在健康教育與健康促進(jìn)、健康管理和健康服務(wù)等方面的積極作用，以增強(qiáng)群眾自我保健意識(shí)為切入點(diǎn)，培育健康指導(dǎo)員和志愿者。轄區(qū)配有健康指導(dǎo)員和志愿者的群眾團(tuán)體不少于5個(gè)，政府或者工會(huì)每年組織多部門參與的健身活動(dòng)不少于1次，有自我健康管理小組的社區(qū)（行政村）覆蓋率≥50%。
�。┞圆∪坦芾�
1.規(guī)范健康體檢，開展高危人群篩查與干預(yù)，加強(qiáng)癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發(fā)現(xiàn)與管理。
�。�1）建立規(guī)范的'學(xué)生和老年人等重點(diǎn)人群健康體檢制度，學(xué)生健康體檢率≥90%，65歲及以上老年人健康體檢率≥90%；機(jī)關(guān)企事業(yè)單位定期組織職工體檢，每2年1次體檢并開展健康指導(dǎo)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和員工數(shù)超過50人的企業(yè)的覆蓋率≥50%，結(jié)合體檢結(jié)果，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)職工開展慢性病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)為一體的健康管理服務(wù)。
�。�2）轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)血壓率達(dá)到100%，提高加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%，對(duì)高危人群提供干預(yù)指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供血糖、血脂、簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定和大便隱血檢測(cè)等服務(wù)，提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率≥70%。應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，開展心腦血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的主動(dòng)篩查和早期診斷。
2.建立分級(jí)診療制度，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病規(guī)范化管理。
建立分級(jí)診療制度，落實(shí)并開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占比≥50%，依托信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，轄區(qū)簽約服務(wù)覆蓋高于本省平均水平30%及以上。30歲以上高血壓知曉率≥60% ，18歲以上糖尿病知曉率≥55%，35歲以上高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理率均達(dá)到70%。高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%及以上。
3.完善區(qū)域信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通、信息共享。
建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通，推動(dòng)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+ 、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務(wù)的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務(wù)。
4.中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院建有中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。
5.做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接。
落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障等相關(guān)政策，提高簽約慢性病患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動(dòng)人口、低收入等人群醫(yī)療救助水平的具體措施�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級(jí)醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。
6.動(dòng)員社會(huì)力量參與慢性病防控工作，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
有效引進(jìn)社會(huì)資本參與慢性病防控，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療救助；通過向社會(huì)力量購買服務(wù)的方式，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。轄區(qū)內(nèi)每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)除外）均設(shè)有為居家養(yǎng)老的半失能老年人提供日間托養(yǎng)服務(wù)的社區(qū)老年人日間照料中心，以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比例達(dá)到100%，設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院比例達(dá)到70%。
�。ㄆ撸┍O(jiān)測(cè)評(píng)估
1.開展過程質(zhì)量控制和重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)工作。
利用省、地市、縣三級(jí)人口健康信息和疾病預(yù)防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測(cè)和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病狀況、影響因素和疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化。
2.開展慢性病防控社會(huì)因素調(diào)查，定期發(fā)布調(diào)查結(jié)果。
每5年開展一次慢性病及社會(huì)影響因素狀況調(diào)查，報(bào)告結(jié)果用于指引、評(píng)估示范區(qū)建設(shè)及慢性病綜合防控工作計(jì)劃的制定。政府每5年發(fā)布含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報(bào)告，綜合健康報(bào)告主要結(jié)果用于政府工作報(bào)告。
�。ò耍﹦�(chuàng)新引領(lǐng)
慢性病防控工作與安寧市社區(qū)文化建設(shè)、文明城市創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品供給等相關(guān)項(xiàng)目有機(jī)銜接整合，以達(dá)到1+1＞2的實(shí)際效果。鼓勵(lì)政策、機(jī)制創(chuàng)新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，形成有特色、可復(fù)制、可推廣的慢性病綜合防控工作模式和經(jīng)驗(yàn)做法。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施
�。ㄒ唬┱{(diào)整充實(shí)國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，組成人員如下：
組 長：浦泰市委副書記、市政府市長
常務(wù)副組長：楊薇市政府副市長
副組長：周世元市衛(wèi)健局局長
成 員：市政府辦、市委宣傳部、市委文明辦、市發(fā)改局、市工科信局、市教體局、市公安局、市民政局、市財(cái)政局、市交運(yùn)局、市城管局、市衛(wèi)健局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市總工會(huì)、團(tuán)市委、婦聯(lián)、科協(xié)、殘聯(lián)、9 個(gè)街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在市衛(wèi)健局，由市衛(wèi)健局局長周世元兼任辦公室主任，市衛(wèi)健局副局長起德麗兼任常務(wù)副主任，負(fù)責(zé)示范區(qū)建設(shè)工作的組織實(shí)施和協(xié)調(diào)管理。
�。ǘ┱{(diào)整充實(shí)國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)技術(shù)指導(dǎo)專家組，成員如下：
組長：
副組長：
成員：市屬各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、市疾控中心、市婦幼保健院、市健康教育所相關(guān)工作人員。
工作期間，若領(lǐng)導(dǎo)小組或技術(shù)專家組成員工作發(fā)生變動(dòng)，由新任領(lǐng)導(dǎo)自行接任，不再另行發(fā)文。
�。ㄈ┏蓡T單位工作職責(zé)
1.共同職責(zé)
各成員單位設(shè)專（兼）職聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的組織協(xié)調(diào)和信息上報(bào)工作，根據(jù)工作需要參與多部門聯(lián)合督導(dǎo)；結(jié)合部門職責(zé)將慢性病防控相關(guān)工作納入本單位和下屬單位的年度目標(biāo)考核，制定部門和單位年度工作計(jì)劃并落實(shí)各項(xiàng)措施；落實(shí)本單位、下屬單位工間操健身制度；每2年為職工提供1次健康體檢，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)高危人群和患者；落實(shí)《煙草控制框架公約》，營造無煙辦公環(huán)境，機(jī)關(guān)辦公樓為無煙場(chǎng)所，成年人吸煙率控制在20%以下。
2.部門職責(zé)
市政府辦：出臺(tái)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案和相關(guān)公共政策；發(fā)布含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報(bào)告（每5年一次）；將慢性病防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項(xiàng)目有機(jī)銜接整合，建立協(xié)同工作機(jī)制并有效銜接。
市委宣傳部：負(fù)責(zé)制定年度慢性病媒體宣傳計(jì)劃，引導(dǎo)公眾形成健康生活方式；結(jié)合宣傳日等活動(dòng)，廣泛開展慢性病綜合防控工作宣傳教育，組織媒體做好慢性病綜合防控工作進(jìn)展情況的宣傳報(bào)道。融媒體中心定期播放慢性病防控知識(shí)和技能，做好國家級(jí)慢性病防控示范區(qū)建設(shè)工作進(jìn)展情況的宣傳報(bào)道。
市委文明辦：將慢性病防控融入市文明辦政策規(guī)章制度，積極倡導(dǎo)慢性病綜合防控工作與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、文化等建設(shè)和公共服務(wù)、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合。
市發(fā)改局：負(fù)責(zé)將慢性病防控工作列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合實(shí)際的慢性病綜合防控工作優(yōu)先政策、目標(biāo)、行動(dòng)措施。
市工科信局：提供員工數(shù)＞50人的企業(yè)底數(shù)。
市教體局：負(fù)責(zé)制定學(xué)生健康教育教學(xué)計(jì)劃，督促學(xué)校開設(shè)健康教育課、開展健康學(xué)校創(chuàng)建工作；實(shí)施青少年體育活動(dòng)促進(jìn)計(jì)劃；建立學(xué)�？�?zé)熤贫�；督促學(xué)校完成學(xué)生健康體檢工作；配合市場(chǎng)監(jiān)管部門做好健康食堂創(chuàng)建工作；配合衛(wèi)健部門完成兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目工作。負(fù)責(zé)組織開展多部門參與的集體性健身活動(dòng)，組織開展機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位開展健身競(jìng)賽；配合各街道辦建立完善街道、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位健身場(chǎng)所；為群眾健身團(tuán)體健康指導(dǎo)員提供培訓(xùn)；負(fù)責(zé)在全市的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位推廣工間操健身制度，并做好工間操業(yè)務(wù)骨干的培訓(xùn)工作；公共體育場(chǎng)地、設(shè)施免費(fèi)或低收費(fèi)開放，有條件的企事業(yè)、學(xué)校的體育場(chǎng)地免費(fèi)或低收費(fèi)開放。
市公安局：負(fù)責(zé)提供人口相關(guān)數(shù)據(jù)信息；核對(duì)常住居民死亡名單，協(xié)助衛(wèi)健部門做好死因監(jiān)測(cè)工作。
市民政局：負(fù)責(zé)落實(shí)重大疾病臨時(shí)救助政策，協(xié)助衛(wèi)健部門做好居民死亡登記報(bào)告工作；與衛(wèi)健局共同做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。
市財(cái)政局：負(fù)責(zé)將慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，確保�？顚Ｓ�，管理規(guī)范。
市交運(yùn)局：積極開展慢性病防控的健康教育宣傳活動(dòng)，利用汽車客運(yùn)站宣傳欄、公共交通工具上的視頻和廣播媒體等開展慢性病防控知識(shí)宣傳；負(fù)責(zé)公共交通工具、汽車客運(yùn)站等公共場(chǎng)所的控?zé)煿ぷ�，交通工具�?nèi)粘貼禁煙標(biāo)識(shí)。
市城管局：負(fù)責(zé)戶外宣傳教育宣傳欄及健康教育一條街設(shè)置審批，為慢性病綜合防控知識(shí)戶外宣傳活動(dòng)提供支持。
市市場(chǎng)監(jiān)管局：負(fù)責(zé)在食品生產(chǎn)企業(yè)推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”，督促食品流通企業(yè)做好“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”知識(shí)宣傳力度；負(fù)責(zé)健康食堂和健康餐廳的創(chuàng)建工作，以及在全市藥品銷售單位設(shè)立健康自助檢測(cè)點(diǎn)；做好食品消費(fèi)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管工作，普及食品安全知識(shí)；負(fù)責(zé)食品藥品經(jīng)營單位無煙公共場(chǎng)所的創(chuàng)建工作。
市醫(yī)保局：負(fù)責(zé)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等相關(guān)政策，落實(shí)重大疾病醫(yī)療救助政策，提高對(duì)殘疾人、低收入家庭等人群的醫(yī)療救助。
市愛衛(wèi)辦：負(fù)責(zé)擬定轄區(qū)內(nèi)禁止煙草廣告的政策文件，組織實(shí)施全市控?zé)煿ぷ�，年�?nèi)無煙醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)、無煙學(xué)校、無煙政府辦公樓覆蓋率均達(dá)100%；營造黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位辦公樓、公共場(chǎng)所的無煙環(huán)境；示范區(qū)成人吸煙率低于20%。
市總工會(huì)：負(fù)責(zé)督促機(jī)關(guān)企事業(yè)單位落實(shí)每2年1次的職工健康體檢制度，提供機(jī)關(guān)企事業(yè)單位年度體檢數(shù)；鼓勵(lì)全市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位開展集體性體育健身活動(dòng)，積極參加工間操健身活動(dòng)；配合有關(guān)部門開展針對(duì)工會(huì)會(huì)員預(yù)防慢性病知識(shí)的宣傳教育。
團(tuán)市委：充分發(fā)揮基層團(tuán)組織作用，積極組織青年志愿者開展慢性病綜合防控工作宣傳教育；配合相關(guān)部門做好全市創(chuàng)建國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)工作。
市婦聯(lián)：負(fù)責(zé)組織開展婦女群眾健身活動(dòng)；協(xié)助開展婦女預(yù)防慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。
市殘聯(lián)：落實(shí)對(duì)殘疾人的相關(guān)保障和救助措施。
市科協(xié)：負(fù)責(zé)利用“科技下鄉(xiāng)”、科普長廊等大力宣傳慢性病防控知識(shí)和技能。
各街道辦事處：負(fù)責(zé)制定健康生活方式行動(dòng)傳播計(jì)劃，建立完善街道（社區(qū)）健身場(chǎng)所、健康教育活動(dòng)室、健康教育宣傳欄，組織健康講座；配合相關(guān)部門開展全民健康生活方式行動(dòng)，配合開展健康社區(qū)、健康食堂/餐廳、健康主題公園、健康步道等創(chuàng)建工作；做好本轄區(qū)內(nèi)國家級(jí)慢性病綜合防控工作的宣傳發(fā)動(dòng)和督促落實(shí)。
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：落實(shí)科室和專職人員承擔(dān)慢性病防控工作，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的能力提升；落實(shí)無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)；廣泛開展慢性病防控健康教育和健康促進(jìn)，為全市國家級(jí)慢性病示范區(qū)建設(shè)工作提供技術(shù)支持；向居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)；建立居民健康自助檢測(cè)點(diǎn)，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)血壓制度；開展死因、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病的登記報(bào)告工作；開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)的宣傳和中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣；為城鄉(xiāng)居民建立電子健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，并納入規(guī)范管理；落實(shí)慢性病防控相關(guān)項(xiàng)目工作。
各部門要認(rèn)真履行共同職責(zé)和部門職責(zé)，保證創(chuàng)建工作有人抓、有措施、有落實(shí)、見成效。
�。ㄋ模┩晟平�(jīng)費(fèi)保障。
落實(shí)投入機(jī)制，每年將國家慢病示范區(qū)建設(shè)經(jīng)費(fèi)納入市級(jí)財(cái)政預(yù)算全額安排保障,建立常態(tài)化長效化投入保障機(jī)制,確保有機(jī)構(gòu)和人員落實(shí)各項(xiàng)工作部署。
�。ㄎ澹⿵�(qiáng)化考核評(píng)價(jià)。
將國家慢性病示范區(qū)建設(shè)推進(jìn)工作納入安寧市“大趕考”加分項(xiàng)，每年對(duì)各相關(guān)部門及街道進(jìn)行考核。
�。⿵V泛宣傳動(dòng)員。
利用各類媒體,運(yùn)用多種宣傳方式, 宣傳國家慢性病示范區(qū)建設(shè)的重要意義,加強(qiáng)輿論引導(dǎo)、政策解 讀和慢性病科普宣傳。培育先進(jìn)典型,發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。營造全民知曉、全民支持、全民參與、共建共享的慢性病防控社會(huì)氛圍。
慢病管理中心實(shí)施方案 15
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。薄⒏哐獕�、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。病⒏哐獕�、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的`病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
１、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
慢病管理中心實(shí)施方案 16
為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動(dòng)，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)，推進(jìn)政府倡導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運(yùn)作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內(nèi)容
1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的'“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動(dòng)任務(wù)（見附件1）。
2．每個(gè)自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動(dòng)的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生。
3．患者自我管理小組要落實(shí)固定活動(dòng)場(chǎng)所，面積在20——50平方米；活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、電視機(jī)、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。
4．每個(gè)小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能培訓(xùn)，擬定活動(dòng)的內(nèi)容與形式，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
5．每次小組活動(dòng)要有活動(dòng)計(jì)劃、活動(dòng)記錄和活動(dòng)小結(jié)，每次活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查，開展個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（見附件2、3）。
三、工作職責(zé)
1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級(jí)師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2．區(qū)級(jí)醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計(jì)劃；在�？撇^(qū)開展患者自我管理活動(dòng)，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。
3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負(fù)責(zé)管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動(dòng)計(jì)劃，對(duì)小組人員制定詳細(xì)的個(gè)人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對(duì)性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。
4．居（村）委會(huì)：指派專人協(xié)助小組開展工作，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)場(chǎng)所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。
5．管理小組組長：負(fù)責(zé)小組日�；顒�(dòng)開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日�；顒�(dòng)的記錄和資料整理歸檔。
四、實(shí)施步驟
1．組建小組：居（村）委會(huì)發(fā)出公告和邀請(qǐng)信（見附件4），發(fā)動(dòng)慢性病患者報(bào)名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓(xùn)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等。
3．開展活動(dòng)：各小組開展自我管理活動(dòng)，認(rèn)真填寫活動(dòng)記錄（附件5），及時(shí)收集、整理活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個(gè)人健康計(jì)劃等相關(guān)的資料，并按要求上報(bào)區(qū)疾控中心。
五、工作要求
1．加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動(dòng)是一項(xiàng)群眾性的健康行動(dòng)，對(duì)建立患者主動(dòng)參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認(rèn)真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動(dòng)患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌_展。
2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要實(shí)行月例會(huì)制度，定期組織小組負(fù)責(zé)人匯報(bào)、交流各管理小組工作開展情況，采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。
3．認(rèn)真落實(shí)考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺(tái)賬資料、實(shí)地觀摩、現(xiàn)場(chǎng)走訪等方式，綜合日常采集信息，對(duì)各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督查考核。考核以工作數(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場(chǎng)效果為重點(diǎn)，年終根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)工作開展較好者進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。
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