焦樹德頑固性心律不齊的診治體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心之為臟，比其他四臟更為復(fù)雜，其理論更為深透。如《素問?六節(jié)臟象淪》說："心者，生之本，神之處也"，《素問?靈蘭秘典論》說："心者，君主之官，神明出焉…凡此十二官者不得相失也。故主明則下安…主不明則十二官危"。清?沈金鰲論心時(shí)也說："十二經(jīng)之氣皆感而應(yīng)心，十二經(jīng)之精皆貢而養(yǎng)心。"心藏神，神以氣而存，氣以精為宅，精足則氣充，氣充則神明，所以必須在心精常滿、心氣常充的情況下，心才能分神于四臟，引精于六腑；才能神明智慧、虛靈不昧，主宰全身而生命健康。一旦心精、心氣不足，諸病即生。清?陳修園曾說："心主血脈，血脈日新，新新不停，則為平人，否則病矣。"

心病多端，不越虛實(shí)，虛者有心氣、心血、心陰、心陽(yáng)之不足與其它臟腑虛損而病及于心；實(shí)有邪熱、痰飲、水氣、瘀血、風(fēng)寒等為患；或更兼七情所傷，證多虛實(shí)夾雜、相兼并見。心為人身之"大主"，一有所傷，其病匪輕，必須細(xì)心進(jìn)行辨證論治，不可有絲毫粗心大意。

1996年我運(yùn)用中醫(yī)理法治愈1例發(fā)病40余年久治未愈的頑固心律不齊患者，今報(bào)告如下，謹(jǐn)供大家參考。

1病例簡(jiǎn)介

患者蔣某，男，84歲，初診日期：1996年12月13日。主訴：心慌、心跳、胸悶氣短40余年，曾多次住院治療，始終未能治愈。病史與現(xiàn)癥：40多年來經(jīng)常心慌、心跳、胸部憋悶、氣短、便秘、失眠，雖時(shí)輕時(shí)重，但始終未除，重則心慌、怔忡不已。心率時(shí)快時(shí)慢，快時(shí)100次/分，慢時(shí)40次/分。曾多次住各大醫(yī)院治療，診斷為"冠心病"、"心律失常"；心電圖示：頻發(fā)室早二聯(lián)律，不完全右束枝傳導(dǎo)阻滯。曾用多種中西藥物治療，但均未見明顯療效，故特來求治。

現(xiàn)自感心慌、心悸，胸悶氣短，身上常汗出，尤其是夜間醒后上半身有大量汗出，口干舌燥，需好幾分鐘口中才有津液，大便干秘，約4~5日一行(須用藥幫助)，睡眠很差，臨睡須服鎮(zhèn)靜藥，食欲不振，身體倦怠，煩熱，夜間尿頻，脈搏時(shí)有停頓。

身體較瘦弱，精神不振，舌質(zhì)略淡，舌苔白厚而膩，并且光滑結(jié)實(shí)。面色輕度萎黃。言語(yǔ)清楚，略有輕微氣短，言語(yǔ)間帶有急躁之情。左手脈象沉弦而躁，右手脈象沉弦略帶牢意，時(shí)有結(jié)代脈。

辨證：從患者舌苔白厚膩而滑實(shí)，食欲不振來看，知為濕阻中焦。脾失健運(yùn)，則不能散精上歸于肺，肺氣不宣，肅降失職，故胸悶、大便干秘。中陽(yáng)不化，脾病又可累母而心失所榮，故見心悸、怔仲、失眠。心之為陽(yáng)，如離照當(dāng)空，胸陽(yáng)布化，則營(yíng)衛(wèi)氣血均和合正常，今胸陽(yáng)不振，營(yíng)衛(wèi)失和，故胸悶、氣短、多汗，汗為心液，汗出過多損及陰分，故見潮熱煩躁。再觀其脈，右手脈不僅沉弦而且略帶牢意，說明濕阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦氣化亦受影響，故大便干結(jié)(與汗多傷津，肺失肅降也有關(guān))、小便頻數(shù)。四診合參，診為濕阻中焦，營(yíng)衛(wèi)失和，脾、肺、心、胃同病。

治法：化濕運(yùn)脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，理肺胃，助心陽(yáng)。

處方：蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜蔞30g，檀香9g(后下)，蘇梗12g，炒枳實(shí)10g，佩蘭10g，浮小麥20g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，14劑。

二診(996年12月27日)：服上藥后，出汗明顯減少，食量增加，大便每2~3天1次。心悸、胸悶均減輕，偶有潮熱，眠差夢(mèng)多，口舌干燥不欲飲。舌苔白膩略厚(上次為厚膩結(jié)實(shí))。脈象偶有結(jié)代。

處方：蒼術(shù)10g，厚樸12g，佩蘭12g，制半夏12g，枳實(shí)12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蔞30g，蘇梗12g，檀香9g(后下)，茯苓20g，遠(yuǎn)志12g，焦檳榔10g，炒棗仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14劑。

三診(1997年1月10日)：虛汗已消除，心悸、胸悶也明顯減輕，大便正常，偶口干，尚覺身倦。做心電圖檢查，心律不齊明顯減少(每分鐘3~5次)。舌苔白微膩已不厚。脈象弦細(xì)，雖尚能切到結(jié)代脈，但較前兩診減少。再投上次藥方，加炙甘草5g，14劑。

四診(1997年1月24日)：食納增加，心律不齊消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有時(shí)發(fā)涼，涼后有燥熱、口干。舌苔雖白但已化薄。脈象數(shù)，無"結(jié)代"。上方去白芍、檳榔、棗仁，加干姜6g，生龍骨、生牡蠣各30g，珍珠母30g(后3味藥均先煎)，生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14劑(效可再服)。

五診(1997年4月1日)：近日偶有心跳感，去醫(yī)院檢查心律正�！，F(xiàn)在飲食睡眠極佳，大便調(diào)順。精神充沛，面色紅潤(rùn)。惟有時(shí)稍感胸悶欠爽，夜間睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚膩。脈象沉略滑，無結(jié)代脈。上方加黃精10g，知母6g，川斷12g。水煎服20劑。

六診(1997年6月17日)：心律不齊已半年沒有發(fā)作，食納很好，睡眠一夜能睡6小時(shí)，大便日一行，心悸、胸悶悉除。血糖、尿糖也已正常，心電圖檢查，幾次均正常。夜間尚有輕微煩熱之感，舌苔白已化薄，脈象近平。改配丸藥服用，鞏固療效：蒼術(shù)40g，厚樸40g，陳皮30g，全瓜蔞90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘紅35g，澤瀉30g，檀香25g，蘇梗25g，炒棗仁60g，遠(yuǎn)志35g，焦檳榔35g，防風(fēng)30g，羌活30g，豬苓40g。上藥共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸9g，每日2次，每次1丸，溫開水送服。

1997年12月26日隨訪：一直未發(fā)生心律不齊，汗多癥狀也消失。仍在配服丸藥。

1998年3月3日、9月18日兩次追訪：精神、氣色均很好，心律不齊一直未再發(fā)作，患者表示整個(gè)身體也越來越好。

2幾點(diǎn)體會(huì)

2.1濕邪致心病之理本例從治療開始到配制丸藥常服，其處方均未離開平胃散方意。因?yàn)楸纠�突出的特點(diǎn)是"濕阻中焦"，明?龔?fù)①t在《壽世保元》中曾說："濕能傷脾，脾土一虧，百病由是生焉"，張景岳言："脾虛則四肢不用，五臟不安…脾為五臟之原也"。今本病例濕阻中焦，脾運(yùn)不健，生化失職，故四臟均可受病。然而脾土不化既有脾虛的一面，又有邪實(shí)的一面。本病例舌苔白厚而膩；且光滑結(jié)實(shí)，食欲不好，身體倦怠，右手脈象兼有牢象，可知中焦?jié)裥熬枚�難化，已成深結(jié)牢固之勢(shì)。后天之本受損，四臟乏養(yǎng)，況且脾為心之子、肺之母，以胃為表里，濕邪久壅，再經(jīng)傳變，漸致榮衛(wèi)失和而演變?yōu)榉纹⑿奈竿�病、虛�?shí)兼夾之證。故此，我認(rèn)為五臟六腑失常皆可導(dǎo)致心病，非獨(dú)心也。所以在辨證論治時(shí)，要隨時(shí)注意整體觀的應(yīng)用。不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為心律失常只是中醫(yī)的心病。

2.2方意推敲本病的治法，訂為化濕運(yùn)脾為主，故組方時(shí)首選了化濕運(yùn)脾名方平胃散為組方主藥；治法又要求調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以治身出大汗不止，故又選用《傷寒淪》中治太陽(yáng)病發(fā)汗太過、營(yíng)衛(wèi)失和、衛(wèi)陽(yáng)不固遂致汗出不止的桂枝加附子湯，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、助陽(yáng)固表，并且又加浮小麥增強(qiáng)止汗作用，作為輔助藥；"濕能滯氣"，故又以蘇梗、佩蘭芳化行氣，瓜蔞、檀香寬胸理氣，再加枳實(shí)降氣，姜棗草和營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)中焦，共為佐使、全方組成化濕運(yùn)脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和降肺胃、溫助心胸陽(yáng)氣之劑而取得了良好效果。

2.3方藥加減服第一診方14劑以后，中濕漸化，故食量增加，營(yíng)衛(wèi)漸趨和合，故身汗明顯減少，大便也見好轉(zhuǎn)。心悸、胸悶雖略減輕，但因上述諸癥的明顯減輕而漸升為主要癥狀，并且還有失眠、夢(mèng)多、潮熱。故在方中去陳皮加半夏，加重蒼術(shù)、厚樸的用量，繼續(xù)加強(qiáng)化濕運(yùn)脾外，更選《金匾要略》中的枳實(shí)薤白桂枝湯以通心胸陽(yáng)氣(對(duì)治濕濁阻滯胸中氣機(jī))，使胸中大氣得運(yùn)而作為輔藥；以蘇梗、檀香、檳榔理順胸胃逆氣(兼合枳實(shí)之力)，茯苓、遠(yuǎn)志、炒棗仁化濕安神；又考慮潮熱之作與久出大汗傷陰有關(guān)，故加生地、白芍以助陰津之復(fù)。之所以此二藥未用大量，一是慮其量大助濕；二是用小量不但助陰津之復(fù)，還可防止茯苓利濕傷陰，與桂枝相合可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用小量是為了達(dá)到益陰而不助濕之作用。第三診時(shí)，心悸、胸悶均見減輕，心律不齊明顯減少，故原方又進(jìn)14劑(加炙甘草5g和中助脾)。第四診時(shí)，心律不齊已消失，已無胸悶。睡眠仍不好，有時(shí)背部有發(fā)涼之感，分析其涼過之后又發(fā)燥熱、口干，知非真寒，乃胸中濕邪欲化，尚未歸經(jīng)而行所致，故去白芍、棗仁、檳榔，加干姜配甘草以溫助胸陽(yáng)運(yùn)化，加生龍牡以潛納心肝浮動(dòng)之陽(yáng)，珍珠母養(yǎng)心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草湯之意以養(yǎng)心復(fù)脈。五診時(shí)，病已基本治愈，故加黃精健脾，知母以防桂枝、干姜辛溫生熱，川斷益腎水以濟(jì)心火，漸漸轉(zhuǎn)入扶正收功。在丸藥中，除保持上述治法外，又加用了防風(fēng)、羌活，是運(yùn)用李東垣治脾胃病用風(fēng)藥勝濕且能升陽(yáng)氣的精神，而收到滿意的療效。

2.4關(guān)于瓜蔞附片同用第一診的藥方中，用了制附片6g，全瓜蔞30g。近些年來認(rèn)為附子與川烏頭是同一植物，故認(rèn)為屬干"十八反"，那么為什么又同用?其理有三：①"十八反"中說瓜蔞反烏頭，并沒說反附子。附子與烏頭雖一種植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比烏頭毒性小，又經(jīng)過炮制，毒性己很少。②近代藥學(xué)家寫的《中藥十八反研究》一書中報(bào)導(dǎo)說："附片與浙貝母、瓜蔞、白及、白斂、川貝母配伍前后對(duì)脾虛型病理模型小鼠肝、脾、腸的病理改變的影響的研究，結(jié)果表示，給小鼠分別灌服以上各藥的湯劑后，肝、脾、腸的慢性炎性和損傷性改變，均有不同程度的減輕，但較蒸餾水組恢復(fù)差，說明這些藥物單用時(shí)，對(duì)肝脾病變恢復(fù)差。附片分別與其他藥物配伍使用后，肝脾病變均較單用時(shí)減輕，其中以附片、瓜蔞，附片、浙貝組恢復(fù)最好"，"又據(jù)蕭氏等報(bào)導(dǎo)，在脾虛的條件下，瓜蔞與附片配合用，對(duì)小鼠的體重、心率、電刺激閾值的影響，未見明顯差異，肝、脾、腸病變也未見明顯加重"(引自《中華臨床中藥學(xué)》)。③治療需要。據(jù)法組方時(shí)雖用了此二藥，但又考慮此二藥有相反之忌，故經(jīng)過反復(fù)思考后，才應(yīng)用了此方，服后未見不良反應(yīng)，而且達(dá)到了預(yù)期的效果，第二診時(shí)則去掉了附片，這里需要說明，雖有研究報(bào)導(dǎo)此二藥合用，無不良反應(yīng)，但仍以避免合用較為穩(wěn)妥，我在"體會(huì)"中作此說明，只是指出這次應(yīng)用是經(jīng)過反復(fù)思考并有文獻(xiàn)根據(jù)的，但并不是鼓勵(lì)這樣使用！還請(qǐng)大家注意為好。

原載于《中國(guó)中醫(yī)急癥》1999年10月第5期

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