調(diào)解協(xié)議書(shū)范本

　　( )字第 號(hào)

　　申請(qǐng)人：(寫(xiě)明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

　　委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

　　被申請(qǐng)人：……(寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所地等基本情況)

　　法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫(xiě)明姓名、職務(wù)等基本情況)

　　委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

　　申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　×××××(寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)

　　上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)，

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　　本調(diào)解協(xié)議書(shū)由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。(因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫(xiě)明：另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民法院申請(qǐng)支付令。)

　　申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

　　被申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

　　調(diào)解委員會(huì)主任：(簽名)

　　調(diào) 解 員：(簽名)

　　調(diào) 解 員：(簽名)

　　本件與原件核對(duì)無(wú)異 ×××年××月××日

　　(調(diào)解委印)

　　書(shū) 記 員：(簽名)

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