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大學(xué)生社會(huì)調(diào)查課題
大學(xué)生社會(huì)調(diào)查課題
社區(qū)居民健康問(wèn)卷
您好！我們是()，我們想向您了解有關(guān)您的健康狀況及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的看法為衛(wèi)生局制定有關(guān)政策提供數(shù)據(jù)，
大學(xué)生社會(huì)調(diào)查課題
。您提供的信息我們會(huì)為您保密，希望得到您的大力支持。謝謝！說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谀x答案題號(hào)上打“√”
一、一般情況
1. 性別：1男 2女
2. 年齡：＿ 歲
3. 體重：＿ kg
4. 文化程度：（1）文盲（2）小學(xué) （3）初中 （4）中專或高中 （5）大專（6）本科以上
5.您是否有高血壓：A.有 B.不清楚 C.無(wú) 您最近測(cè)得血壓值： ＿＿/＿＿mmHg
二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用狀況
（一）預(yù)防高血壓方面：
1. 你所在的社區(qū)是否有關(guān)高血壓知識(shí)的宣傳？
A.有 B.不清楚 C.無(wú)
2. 你主要從哪些途徑獲取健康知識(shí)（可多選）
A.知識(shí)講座 B.宣傳欄 C.報(bào)刊、書籍 D.醫(yī)務(wù)人員
E.互連網(wǎng) F.電視廣播 G.親友 H.傳單 G.其他：＿＿
3. 你在哪里被醫(yī)生診斷為高血壓：
A.社區(qū)服務(wù)中心 B.醫(yī)院 C.私人診所 D.藥店 E.不清楚 F.其他：＿＿
4. ⑴ 從被診斷為高血壓至今有＿＿年 ⑵不知道
5. 你所在社區(qū)服務(wù)中心多久進(jìn)行一次高血壓普查：
A.半年 B.一年 C.二年 D.二年以 E.無(wú) F.不知道
6. 你在得知患高血壓這個(gè)病之前是否了解這個(gè)疾�。�
A了解 B一般了解 C不了解(跳到第(二)部分)
7. 如果了解，主要是通過(guò)以下哪些單位了解到的（可多選）：
A社區(qū)服務(wù)中心 B醫(yī)院 C周圍朋友、親戚
D書籍、雜志等 E電視、廣播、廣告、藥物說(shuō)明書等
F非醫(yī)務(wù)人員提供的民間單方、秘方等 G.其他：＿＿
（二） 治療方面
1.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有無(wú)針對(duì)你個(gè)人情況進(jìn)行指導(dǎo):
A.有 B.無(wú)(如果無(wú)轉(zhuǎn)到第三部分) C.不清楚
2. 如果有，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)你進(jìn)行哪些指導(dǎo)（可多選）：
A飲食 B體育鍛煉 C指導(dǎo)用藥 D心理指導(dǎo) E其他：＿
核查點(diǎn):1.如果答案為C則跳至3 2.其他則跳至(三)
3. 如果有進(jìn)行藥物指導(dǎo)，包括哪些內(nèi)容：
A副作用 B長(zhǎng)期、規(guī)律、聯(lián)合、個(gè)性化用藥
C其他：＿＿ D不清楚
(三) 健康教育方面
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有無(wú)提供與高血壓有關(guān)的健康教育 A.有 B.無(wú)（如果無(wú)轉(zhuǎn)到第四部分）
2. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多長(zhǎng)時(shí)間開一次健康教育(講課、上課等方式)（與高血壓有關(guān)）的講座：
A不定 B一個(gè)月 C三個(gè)月或以上 D其他: ＿＿
E.從來(lái)沒(méi)有 F.不清楚
核查點(diǎn):1.如果答案為E則轉(zhuǎn)至第4題 2.其他轉(zhuǎn)至第3題
3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的健康教育（講座、上課等方式）主要包括哪些內(nèi)容（可多選）：
A生活起居指導(dǎo) B飲食指導(dǎo) C心理衛(wèi)生指導(dǎo)
D身體鍛煉指導(dǎo) E用藥指導(dǎo) F其他：＿＿
4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否教你怎樣測(cè)血壓：
A有 B無(wú) C.不清楚
5.責(zé)任護(hù)士有無(wú)將指導(dǎo)內(nèi)容(如飲食,并發(fā)癥的預(yù)防,處理)對(duì)家屬進(jìn)行面授:
A有 B無(wú) C.不知道
(四) 其它情況
1.請(qǐng)用1—10分評(píng)價(jià)下面的問(wèn)題:1分最差 10分最好
(1)你對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站了解程度___分
(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度___分
2. 你認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足之處有（可多選）：
A費(fèi)用太高 B醫(yī)生不認(rèn)真 C服務(wù)態(tài)度不好 D技術(shù)欠佳
E服務(wù)項(xiàng)目太少 F 服務(wù)環(huán)境差 G 其他 H不清楚
3. 目前您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式: (可多選)
A 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) B公費(fèi)醫(yī)療 C勞保 D自費(fèi)
E商業(yè)保險(xiǎn) F合作醫(yī)療 G其它 H不清楚
4.您希望慢性病(如高血壓)醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)服務(wù)中心實(shí)行嗎?
A 希望 B 不希望 C 無(wú)所謂
5.在您感覺(jué)身體不適或患一般疾病后,你大多數(shù)會(huì)先到哪里就診?
A省級(jí)醫(yī)院 B市級(jí)醫(yī)院 C區(qū)級(jí)醫(yī)院 D診所(街道,單位或?qū)W校的診所) E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) F私人診所 G其他
6. 對(duì)社區(qū)服務(wù)中心有哪些建議:
謝謝你的積極參與！
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