病危通知書
病危通知書范文1
西安冶金醫(yī)院
病危病重通知書
患者姓名
性別
年齡
住院號
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：
您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療，
病危通知書
。目前診斷為 。
雖經醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
1、 上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；
2、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；
3、 彌漫性血管內凝血（DIC）；
4、 多器官功能衰竭；
5、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；
6、 其他。
上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。
根據我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。
醫(yī)護人員陳述：
我已經將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的'救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人詳細告知。
醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日
患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：
關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經向我詳細告知，
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《病危通知書》(http://m.dameics.com)。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃√，可多選）：□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫
□心臟按壓 □臨時起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。
患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日
關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。
患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日
病危通知書范文2
北京協(xié)和醫(yī)院 病危(重)通知書
病案號
姓名：
性別：
年齡：
科室：
一，致患者近親屬/代理人 因疾病原因無法挽回患者生命的可能。請患者尊敬的患者近親屬/代理人： 家屬予以理解。
您好!您的家人現(xiàn)在我院治療。
二，醫(yī)生聲明
雖經醫(yī)護人員積極救治，但患者目前病情我已經向患者近親屬/代理人告知如下情況： 危重，病情有可能進一步惡化，已經或隨時 目前的病情危重程度會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的情 可能出現(xiàn)的風險和后果況：
醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;
上消化道出血導致出血性休克、腦出血、(醫(yī)生簽名)腦梗塞、腦疝; 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克; (簽字日期)
彌漫性血管內凝血;多器官功能衰竭;
三，患者近親屬/代理人聲明
糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、 我確認本人具備合法資格簽署本同意書。
高滲性昏迷;
醫(yī)護人員已經向我詳細告知如下情況：
猝死等其他不可預見情況。
目前的病情危重程度
上述情況會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員 可能出現(xiàn)的.風險和后果
將會全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切
醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按壓等 我已了解如下情況：
措施。
目前的病情危重程度特別說明：為保護患者生命健康權益，在可能出現(xiàn)的風險和后果搶救時間急迫必須刻不容緩采取措施的情況醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 下，醫(yī)師可能來不及征得您的同意而先行最如您知曉以上內容，請簽字必要的緊急處置，之后醫(yī)師會向您通報情況，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。 (患者近親屬/代理人簽名) 如您還有其他問題和要求，請在接到本通
知后主動找醫(yī)師了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。 (簽字日期)
此外，限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經盡全力救治患者，仍存在 病 危(重)
病危通知書范文3
親屬：
患者 性別 年齡 床號 病案號
診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關系：
身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分
醫(yī)院 科
(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)
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