2016年護(hù)理查房范文

「 全院性護(hù)理查房」

全院性護(hù)理查房

時間：2004年8月26日3pm

地點(diǎn)：婦產(chǎn)科辦公室

主持人：寧國琴(護(hù)理部主管護(hù)師)

中心發(fā)言人：潘麗芬(婦產(chǎn)科護(hù)士長、主管護(hù)師)

責(zé)任護(hù)士：李茜 (主管護(hù)師)

內(nèi)容：G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血

參加人員：梁秀山(業(yè)務(wù)副院長)、寧國琴、潘麗芬、李茜、陳世英、譚建津、韋玉栩、彭菲、蒙曉慧、韋秋菊、韋慧遷、王英旋、陳麗英、李永蓮、零敏、陸杏先

主持人：今天我們對婦產(chǎn)科1例G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血的患者進(jìn)行全院性護(hù)理查房，目的是組織大家共同學(xué)習(xí)本病的有關(guān)知識，完善護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，

2016年護(hù)理查房范文

。今天的護(hù)理查房也是根據(jù)護(hù)理部年初制定的每季度組織一次全院性護(hù)理查房的繼續(xù)教育計劃如期在婦產(chǎn)科舉行，由于羅總護(hù)士長外出學(xué)習(xí)，沒能參加我們的護(hù)理查房，我們特別邀請了主管護(hù)理工作的梁副院長參加今天的護(hù)理查房，對于梁院長的到來我們表示熱烈歡迎和衷心感謝，下面請責(zé)任護(hù)士介紹病情。

責(zé)任護(hù)士：患者韋美昌，女性，35歲，因“停經(jīng)7月余，水腫2個月”于2004年8月23日11時15分步行入院，T 37℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg，雙下肢水腫+++，宮高33cm，腹圍97cm，胎心 136次/分、140次/分，WBC 6.8×109/L RBC 3.6×1012/L HGB 82g/L PLT 203×109/L N 0.839 尿常規(guī)PRO+，B超提示：晚孕雙活胎。入院診斷： G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血。入院后給予吸O2，胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測BP，解痙降壓鎮(zhèn)靜等治療，嚴(yán)密觀察產(chǎn)征。

潘麗芬：近年來，由于促排卵藥物的應(yīng)用后，多胎妊娠的發(fā)生率明顯上升，就目前所知，多胎妊娠胎兒數(shù)目可達(dá)2~8個，以雙胎最常見。請蒙曉慧談?wù)勲p胎妊娠的分類。

蒙曉慧：雙胎妊娠有雙卵雙胎及單卵雙胎兩種。(1)雙卵雙胎為兩個卵子分別受精而成，約占雙卵雙胎的2/3，兩個受精卵有各自的遺傳基因，故兩個胎兒性別、血型可相同或不相同，其容貌相似程度與一般兄弟姐妹一樣，兩者有自己的胎盤、絨毛膜、羊膜，血液循環(huán)不通。雙卵雙胎與種族、遺傳、胎次、促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。(2)單卵雙胎是一個受精卵分裂成兩個胎兒，約占雙胎的1/3。兩個胎兒有相同的遺傳基因，故兩個胎兒的性別、血型、神經(jīng)類型均相同。單卵雙胎原因不明，其發(fā)生與種族、遺傳、年齡、胎次無關(guān)。單卵雙胎的胎盤根據(jù)受精卵分裂的時間不同有三種情況：① 雙羊膜、雙絨毛膜胎盤分裂在受精后72小時內(nèi)，約占30%;② 雙羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精4~8天之間，約占68%;③ 單羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精后8~13天，約占1%，兩個胎兒在一個羊膜腔內(nèi)。

潘麗芬：雙胎妊娠孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增多，圍產(chǎn)兒及新生兒并發(fā)癥也增多，屬于高危妊娠范圍，請韋玉栩談?wù)勲p胎妊娠的并發(fā)癥有哪些?

韋玉栩：雙胎妊娠常見的并發(fā)癥有：① 貧血;② 流產(chǎn);③ 早產(chǎn);④ 妊高征;⑤ 雙胎輸血綜合征;⑥ 羊水過多;⑦ 胎兒宮內(nèi)生長遲緩;⑻ 胎兒宮內(nèi)死亡;⑨ 難產(chǎn);⑩ 胎盤早剝和前置胎盤等。

潘麗芬：由于雙胎妊娠孕婦的心排血量比非孕期高出60%，比單胎妊娠高出15%，要供應(yīng)兩個胎兒生長發(fā)育所需的熱卡比非孕期至少增加2510.4kJ，所以更容易發(fā)生貧血。由于妊娠期血液稀釋，孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對降低，請陳世英談?wù)勅焉锲谪氀�的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

陳世英：當(dāng)RBC計數(shù)<3.5×1012/L, HGB<100g/L，或紅細(xì)胞壓積<0.30時才診斷為貧血。臨床上HGB 80~100g/L為輕度貧血;HGB 50~80g/L為中度貧血;HGB ≤50g/L為重度貧血。

潘麗芬：有近40%的雙胎妊娠孕婦并發(fā)妊高征，今天我們討論的病例亦合并有中度妊高征，請陳世英再講講妊高征的分類。

陳世英：妊高征分為輕、中、重度妊高征三類，輕度妊高征是指BP≥130/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕度蛋白尿及水腫;中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但<160/110mmHg，尿蛋白(+)或24小時尿蛋白定量>0.5g，可伴有水腫;重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白(++~+++)，或24小時尿蛋白定量≥5g，伴有水腫。重度妊高征又分為先兆子癇和子癇兩種，先兆子癇為上述征候伴有頭痛、眼花、胸悶、惡心、上腹不適或嘔吐等自覺癥狀;子癇是指在先兆子癇的基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷者。

潘麗芬：我們了解了雙胎妊娠、妊高征、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下面請責(zé)任護(hù)士談?wù)勗摬∪说淖o(hù)理問題和護(hù)理措施。

責(zé)任護(hù)士：該病人的護(hù)理問題有：① 體液過多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。② 活動無耐力：與貧血導(dǎo)致的疲勞有關(guān)。③ 恐懼和焦慮：與現(xiàn)實(shí)或設(shè)想的對胎兒及自身健康的威脅有關(guān)。④ 知識缺乏：缺乏雙胎妊娠、妊高征、貧血的相關(guān)知識。⑤ 有胎兒宮內(nèi)窒息的危險：與妊高征、胎盤功能減退有關(guān)。⑥ 有藥物中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)。⑦ 有感染的危險：與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。⑧ 有胎兒受傷的危險：與雙胎、妊高征、貧血導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、甚至早產(chǎn)、死胎有關(guān)。

護(hù)理措施：

(1)創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境，避免各種不良刺激，囑病人盡量臥床休息，減少活動;體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時以左側(cè)臥位為宜，在必要時也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環(huán)。

(2)囑孕婦精神放松，心情愉快，評估孕婦的心理狀態(tài)，鼓勵她訴說心理的不悅，評估孕婦的言語和行為，采取必要的手段減輕和轉(zhuǎn)移孕婦的焦慮和恐懼，各種檢查和操作之前向孕婦解釋、提供指導(dǎo)，告知全過程及注意事項(xiàng)。

(3)指導(dǎo)孕婦重視從飲食中攝取營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)，含鐵豐富的食物如：瘦肉、動物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等。

(4)嚴(yán)密觀察和動態(tài)監(jiān)測胎心音變化，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并及時處理。

(5)每4小時監(jiān)測生命體征一次，并隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、目眩等自覺癥狀出現(xiàn)。

(6)監(jiān)測體重的變化，記錄24小時出入量。

(7)使用硫酸鎂治療時要明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)，

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《2016年護(hù)理查房范文》(http://m.dameics.com)。在用藥前及用藥過程中要認(rèn)真檢查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml，并隨時備好10%葡萄糖酸鈣以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。

(8)給予高濃度吸氧每天2次，以增加胎兒的血氧供應(yīng)。

(9)做好會陰護(hù)理，囑孕婦勤換內(nèi)衣褲，保持會陰清潔，避免上行感染。

主持人：對責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題和護(hù)理措施，誰還有補(bǔ)充?

潘麗芬：妊娠期貧血常予口服葡萄糖酸亞鐵糖漿等鐵劑糾正貧血，請彭菲談?wù)効诜�鐵劑的護(hù)理。

彭菲：口服鐵劑的護(hù)理要點(diǎn)為：

(1)鐵劑對胃粘膜有刺激性，常見有惡心、嘔吐、金屬回味等副作用，因此應(yīng)于飯后服用。

(2)口服液體鐵劑時，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。

(3)服鐵劑時忌同飲茶和牛奶，但可同時服用VitC促進(jìn)鐵劑的吸收。

(4)服用鐵劑期間大便會變黑，這是鐵劑造成的，應(yīng)向病人說明以消除其顧慮。

(5)囑病人按時服藥，若有不適感應(yīng)及時告訴醫(yī)護(hù)人員，便于調(diào)整藥量或更換制劑。

潘麗芬：雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率能否下降，除加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、防治各種并發(fā)癥的發(fā)生外，最關(guān)鍵取決于分娩方式的選擇和處理。請譚建津談?wù)勲p胎妊娠陰道分娩的處理。

譚建津：雙胎妊娠決定陰道分娩首先要看胎方位，尤其是第一個胎兒方位，如為頭先露，可以考慮陰道分娩。一般如果是頭/頭，兩胎兒體重均<2500g，沒有發(fā)生其它并發(fā)癥或兩頭相碰的可能性，陰道分娩是最理想的途徑。其次是孕周，如果孕周<33W即使胎位異常仍可考慮陰道分娩，因剖宮產(chǎn)胎兒成活率和陰道分娩無明顯差異，如果決定陰道分娩應(yīng)注意以下問題：

(1)盡量做到有計劃分娩，如發(fā)生意外，便于搶救，備血，做好輸血準(zhǔn)備，保留靜脈通道，備好氧氣，胎心監(jiān)護(hù)，有條件者B超監(jiān)測第二個胎兒位置。

(2)注意子宮收縮情況，如發(fā)生宮縮乏力，可給予0.5%縮宮素靜滴，安定10mg靜脈注射，人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，同時也可預(yù)防產(chǎn)后出血，如有酸中毒，可給5%Sb250ml靜滴。

(3)第一胎兒娩出后，立即檢查第二胎兒的先露、胎心、有無臍帶脫垂，助手在產(chǎn)婦腹部用雙手將第二個胎兒固定成縱產(chǎn)式，直到胎先露銜接為止。接生者作好準(zhǔn)備，密切觀察胎心變化，若胎心正�？傻却�自娩，否則經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。

(4)第二個胎兒娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹壓驟然下降而誘發(fā)心力衰竭，立即測量BP、HR，并按摩子宮，給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，注意觀察陰道出血量及全身情況，及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防產(chǎn)后出血。

(5)產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤，鑒別雙胎類型。

潘麗芬：雙胎妊娠尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，雙胎均為頭位，或一頭一臀第一個胎兒為頭位者，多能經(jīng)陰道分娩。但雙胎分娩時出現(xiàn)的的異常比單胎分娩時要多。常見的異常分娩有產(chǎn)程延長;胎位異常;胎膜早破及臍帶脫垂;胎盤早剝;雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;產(chǎn)后出血及感染等。因此我們作為助產(chǎn)士要嚴(yán)密觀察及時處理產(chǎn)程，掌握剖宮產(chǎn)指征，避免盲目陰道試產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂或胎兒宮內(nèi)死亡發(fā)生，請韋秋菊談?wù)勲p胎剖宮產(chǎn)的指征。

韋秋菊：雙胎妊娠剖宮產(chǎn)的指征為：

(1) 胎位異常雙胎的第一胎為臀位或橫位。

(2) 重度妊高征，胎齡>34W，促胎肺成熟后不具備引產(chǎn)條件者。

(3) 雙胎兒體重均在2500g以上者。

(4) 原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)糾正，產(chǎn)程無進(jìn)展者。

(5) 疤痕子宮

(6) 胎兒窘迫，不能很快經(jīng)陰道分娩者。

(7) 聯(lián)體雙胎等胎兒畸形。

潘麗芬：在雙胎妊娠時估計胎兒體重大小在分娩方式的選擇上是一項(xiàng)重要依據(jù)，作為助產(chǎn)士，一定要掌握胎兒體重的計算公式，請張冬梅談?wù)勌�兒體重的計算公式有哪些?

張冬梅：胎兒體重的計算公式有：

(1) 宮高(cm)×100

(2) 宮高(cm)×腹圍(cm)+200，適用于胎頭已銜接者

(3) 宮高(cm)×腹圍(cm)+300，適用于胎頭已銜接同時已破膜者

(4) 宮高(cm)×腹圍(cm)，適用于未銜接、未破膜者

(5) 宮高(cm)×腹圍(cm)+500

(6) 1.4×(雙頂徑×股骨長度×腹圍)

潘麗芬：雙胎妊娠者妊娠期、分娩期并發(fā)癥多、圍產(chǎn)兒死亡率高，故歸于高危妊娠的范疇。隨著圍產(chǎn)期保健水平的提高，并發(fā)癥得到早期診斷，早期治療，使孕產(chǎn)婦安全性也大大增加，圍產(chǎn)兒生存率改善。今天我們討論的病例為農(nóng)村婦女，自我保健意識較差，懷孕33W才行第一次產(chǎn)檢，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)雙胎，妊高征等高危因素后及時動員住院治療，入院后經(jīng)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，強(qiáng)烈要求出院，經(jīng)勸說無效準(zhǔn)予自動出院，請韋慧遷談?wù)勅绾芜M(jìn)行出院指導(dǎo)?

韋慧遷：出院指導(dǎo)有：

(1) 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、葉酸等糾正貧血，以滿足供養(yǎng)兩個胎兒的需要。

(2) 注意個人衛(wèi)生，禁止房事和重體力勞動，避免早產(chǎn)。

(3) 加強(qiáng)宣傳產(chǎn)前檢查的重要性，囑每周產(chǎn)檢一次，如有不適癥狀隨時就診。

(4) 進(jìn)行產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)知識宣教，做好分娩期的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

(5) 告知分娩先兆的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)陰道流血或腹陣痛，則為臨產(chǎn)，應(yīng)立即送往醫(yī)院。

(6) 繼續(xù)耐心向孕婦及其家屬進(jìn)行解釋和宣教，使其懂得精神、情緒等對疾病的影響，注意休息和徹底治療的重要性，從而使病人及家屬主動配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

主持人：今天的護(hù)理查房討論的內(nèi)容比較全面，大家的發(fā)言也很好，但還欠缺妊高征的病因病理方面的內(nèi)容。妊高征的發(fā)病原因至今尚未闡明，主要病因?qū)W說有(1)子宮胎盤缺血學(xué)說：臨床發(fā)現(xiàn)妊高征易發(fā)生于初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多者，因此認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。此外，如全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等易伴發(fā)本病。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腎素血管緊張素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病發(fā)生有一定關(guān)系。妊高征患者對腎素血管緊張素敏感性增高，從而使血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。其病理生理變化是全身小動脈痙攣，由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓上升、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。我們了解了其病因病理后，有針對性的進(jìn)行護(hù)理，就會達(dá)到很好的效果，象此類病人我們要著重做好心理護(hù)理，加強(qiáng)產(chǎn)前保健宣教和調(diào)整飲食護(hù)理。非常感謝婦產(chǎn)科給我們提供了今天共同學(xué)習(xí)的機(jī)會。

梁副院長：今天的護(hù)理查房開展得很好，希望今后多開展類似的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行護(hù)理查房時內(nèi)容要明確，科室人員要作好要相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，查房時安排專人負(fù)責(zé)記錄，打印存檔，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

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