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論損失補(bǔ)償原則在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域的適用
摘 要：意外傷害中醫(yī)療保險(xiǎn)等是否為人身保險(xiǎn)，是否適用損失補(bǔ)償原則等在我國(guó)法學(xué)理論和實(shí)務(wù)中一直存在爭(zhēng)議。通過對(duì)司法案例的分析，意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)等，按照法律的規(guī)定，仍然屬于人身保險(xiǎn)，損失補(bǔ)償原則在意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)等醫(yī)療費(fèi)用類險(xiǎn)種的人身保險(xiǎn)中可以適用，對(duì)于損害補(bǔ)償原則的具體適用，應(yīng)由保險(xiǎn)人和投保人在保險(xiǎn)合同中進(jìn)行約定。 關(guān)鍵詞：損失補(bǔ)償；人身保險(xiǎn)；適用 一、案例分析 案例一：2009年3月16日，張某以自己為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)公司全家福激活卡兩份，保險(xiǎn)責(zé)任包括意外傷害保額24萬，意外醫(yī)療險(xiǎn)保額1.6萬。保險(xiǎn)期間自2009年3月17日至2010年3月16日。2009年4月28日，被保險(xiǎn)人張某駕駛二輪摩托車與郎某駕駛的農(nóng)用運(yùn)輸四輪車相撞，導(dǎo)致張某受傷，郎某在賠償張某醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用后，張某又向保險(xiǎn)公司理賠，請(qǐng)求賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金和傷殘保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司以張某的醫(yī)療費(fèi)從加害人郎某和另一家保險(xiǎn)公司處獲得了足額賠償且沒有提供原始憑證為由拒絕賠償，張某訴至法院。 法院認(rèn)為，張某與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同未違反法律規(guī)定，應(yīng)屬有效。本案中，保險(xiǎn)公司和張某在《保險(xiǎn)公司附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中約定張某從其他處獲得醫(yī)療費(fèi)賠償后不得再向保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)用賠償，該條款屬于保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)有采取合理的方式提示投保人注意的義務(wù)，現(xiàn)保險(xiǎn)公司并未在保險(xiǎn)條款中作出足以引起投保人注意的提示，亦未對(duì)投保人作出明確的說明，因此，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。依據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，法律并未禁止人身保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人自第三人處獲得賠償后向所投保的保險(xiǎn)公司請(qǐng)求保險(xiǎn)金，因此，張某有權(quán)獲得雙份賠償。法院支持原告的訴訟請(qǐng)求 案例二：2003年5月7日，李某佳之母所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在西陵保險(xiǎn)公司為其購(gòu)買了“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”一份（該保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年），并按規(guī)定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2004年1月7日，李某佳發(fā)生交通事故，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1313.9元，因李某佳另在泰康保險(xiǎn)公司購(gòu)買了四季長(zhǎng)樂終生分紅人身保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)亦附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，事故發(fā)生，李某佳到泰康保險(xiǎn)公司理賠后，李某佳再持醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件到西陵保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，不予重復(fù)理賠。李某佳訴至法院。 一審法院認(rèn)為，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)其性質(zhì)應(yīng)是人身保險(xiǎn)，西陵保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的賠付原則支付保險(xiǎn)金。二審法院認(rèn)為，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)具有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一些特點(diǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用支出的經(jīng)濟(jì)損失，但不能因?yàn)樯婕敖?jīng)濟(jì)損失而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)�！侗ｋU(xiǎn)法》第95條第一款規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可見意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，并非財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。損失補(bǔ)償原則不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，受害人可以得到多份賠償。在本案中，保險(xiǎn)公司并沒有在保險(xiǎn)條款中約定從其他處獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償后不得向保險(xiǎn)公司理賠，因此，根據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》（保監(jiān)函【2001】156號(hào)）第二條的規(guī)定：保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，對(duì)于條款中沒有明確說明不賠償從他處已經(jīng)獲得意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。 二、損失補(bǔ)償原則是否適用于人身保險(xiǎn)的理論分析 根據(jù)保險(xiǎn)法第95條第一款第1項(xiàng)規(guī)定，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍中的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保監(jiān)會(huì)2000年3月發(fā)布的《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦法》第4條規(guī)定，人身保險(xiǎn)產(chǎn)品按保險(xiǎn)責(zé)任分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，第6條規(guī)定，健康保險(xiǎn)又分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。第12條規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)可以包括意外傷害醫(yī)療責(zé)任。因此，根據(jù)《保險(xiǎn)法》和《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦法》的規(guī)定，意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，應(yīng)無疑義。 關(guān)于人身保險(xiǎn)是適用損失補(bǔ)償原則，在學(xué)理上存在爭(zhēng)議。 有部分學(xué)者認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則在定額給付型的人身保險(xiǎn)中，如健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)以衣部分短期意外傷害險(xiǎn)等同樣適用，但同時(shí)存在一些例外。美國(guó)著名的保險(xiǎn)學(xué)家修伯納以人類生命價(jià)值為基礎(chǔ)分析了個(gè)人所面臨的基本經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，他認(rèn)為，一個(gè)人的財(cái)產(chǎn)包括現(xiàn)實(shí)財(cái)產(chǎn)和潛在財(cái)產(chǎn)兩部分，前者是指一個(gè)人實(shí)際擁有的物質(zhì)財(cái)產(chǎn)和金融資產(chǎn)，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同承保的對(duì)象；后者表現(xiàn)為一個(gè)人因生命的存續(xù)可以獲得超出維持其基本生存所需的收益的能力，該能力本身具有一定的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，屬于人身保險(xiǎn)合同所保障的對(duì)象，當(dāng)一個(gè)人生命結(jié)束時(shí)必然損失相應(yīng)的潛在財(cái)產(chǎn)，因此，對(duì)人的生命定價(jià)本身并不存在任何非道德性，社會(huì)認(rèn)為非道德的是一個(gè)人對(duì)另一個(gè)人的生命擁有所有權(quán)。 任自力教授認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則可以適用于人身保險(xiǎn)領(lǐng)域，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人依據(jù)人身保險(xiǎn)合同約定向被保險(xiǎn)人或受益人支付的保險(xiǎn)金同樣具有補(bǔ)償性，它補(bǔ)償?shù)牟皇潜槐ｋU(xiǎn)人的壽命或身體，而是被保險(xiǎn)人因生老病死等保險(xiǎn)事故所損失的保險(xiǎn)利益。 賈林青教授亦認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則同樣適用于人身保險(xiǎn)合同，因?yàn)�，人身保險(xiǎn)合同也是建立在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)之上，只不過其補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制有別于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同而已。 在人身保險(xiǎn)中的健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則，盡管在理論上存在爭(zhēng)議，但在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，一般對(duì)涉及醫(yī)療費(fèi)用類的險(xiǎn)種，作為一種事后確定型的補(bǔ)償型保險(xiǎn)，也按補(bǔ)償原則進(jìn)行理賠，這是保險(xiǎn)理賠的慣例。 從前文的分析中，可以看出，對(duì)于人身保險(xiǎn)的部分領(lǐng)域，如健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)等涉及醫(yī)療費(fèi)的險(xiǎn)種，我國(guó)理論和司法實(shí)踐中都認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。在案例一中，法院認(rèn)為對(duì)于涉及醫(yī)療費(fèi)的人身保險(xiǎn)，由于該保險(xiǎn)公司在條款中約定的從其他處獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償后不得向保險(xiǎn)公司理賠的條款，屬于免除自己責(zé)任的格式條款，未盡到提示和明確說明義務(wù)而不生效力，因此保險(xiǎn)公司和受害人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用從其他處獲得賠償后，并沒有約定不能向保險(xiǎn)公司再理賠，因此不能免除保險(xiǎn)公司的賠付義務(wù)。法院并未否定適用損失補(bǔ)償原則，從法院的觀點(diǎn)來看，似乎只要雙方當(dāng)事人約定適用損失補(bǔ)償原則就可以適用，并不違反法律的規(guī)定，也即人身保險(xiǎn)領(lǐng)域在涉及醫(yī)療費(fèi)用時(shí)可以適用損失補(bǔ)償原則。案例二中，第一個(gè)理由認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，受害人可以得到多份賠償。然而第二個(gè)理由卻認(rèn)為，根據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》（保監(jiān)函【2001】156號(hào)）第二條的規(guī)定：保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，對(duì)于條款中沒有明確說明不賠償從他處已經(jīng)獲得意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。似乎是認(rèn)可雙方當(dāng)事人約定損失補(bǔ)償原則的適用，即在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域適用損失補(bǔ)償原則，與該案的第一個(gè)理由相矛盾。結(jié)合前面的分析，筆者認(rèn)為，對(duì)于人身保險(xiǎn)中的健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)等涉及醫(yī)療費(fèi)用類的險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償 原則。 在《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》（保監(jiān)函【2001】156號(hào)）中，保監(jiān)會(huì)認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則在人身保險(xiǎn)合同中的適用應(yīng)由雙方當(dāng)事人約定，且視為保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款，應(yīng)進(jìn)行提示和說明，在案例一和案例二中，法院均未否認(rèn)在人身保險(xiǎn)中可以適用損失補(bǔ)償原則，但均認(rèn)為應(yīng)由保險(xiǎn)人和投保人進(jìn)行約定并視為保險(xiǎn)人的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司要進(jìn)行提示和說明，否則被保險(xiǎn)人從其他處獲得醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用的賠償，仍然不免除保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任，保險(xiǎn)人仍然要進(jìn)行賠償。因此，在人身保險(xiǎn)合同中，損失補(bǔ)償原則的適用應(yīng)當(dāng)是保險(xiǎn)人和投保人進(jìn)行約定，且為保險(xiǎn)人的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人負(fù)有提示和明確說明義務(wù)。 三、結(jié)論 綜上所述，筆者認(rèn)為，意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)等，按照法律的規(guī)定，仍然屬于人身保險(xiǎn)，損失補(bǔ)償原則在意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)等醫(yī)療費(fèi)用類險(xiǎn)種的人身保險(xiǎn)中可以適用，對(duì)于損害補(bǔ)償原則的具體適用，應(yīng)由保險(xiǎn)人和投保人在保險(xiǎn)合同中進(jìn)行約定，且為保險(xiǎn)人的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人負(fù)提示和明確說明義務(wù)，否則，保險(xiǎn)人仍然要負(fù)賠付責(zé)任，受害人可以得到賠償。 作者簡(jiǎn)介：秦萌（1975-），女，重慶市人，法學(xué)碩士，工作單位：成都市錦江區(qū)人民法院。
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