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循證論治與中醫(yī)辯證論治論文
一、中醫(yī)學目前的發(fā)展階段屬于經(jīng)驗醫(yī)學范疇
近年來，一些文獻對循證醫(yī)學與中醫(yī)學進行了比較，認為兩者有許多共同點，甚至認為中醫(yī)學是循證醫(yī)學的思路和理念的雛形，筆者對此不敢茍同。
有的學者說循證醫(yī)學與中醫(yī)藥研究的本質(zhì)都是遵循證據(jù)、辨證論治。實則循征醫(yī)學之“證”是證據(jù)的意思，而“循證”就是要遵循最佳的證據(jù)，即設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心的臨床試驗的研究結(jié)論。而中醫(yī)學之“證”是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一側(cè)面的本質(zhì)的反映。兩個“證”完全是兩碼事，豈可混為一談。
有的學者認為中醫(yī)學十分重視醫(yī)學文獻的收集與整理，并強調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導意義，這和循證醫(yī)學強調(diào)從醫(yī)學文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策，具有異曲同工之妙。其實循證醫(yī)學重視的是搜集和整理證據(jù)并進行系統(tǒng)綜述。系統(tǒng)綜述，是針對某一臨床問題系統(tǒng)地搜集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。而中醫(yī)學歷來重視的是經(jīng)典著作的整理研究，并強調(diào)歷代乃至當代名醫(yī)經(jīng)驗的指導意義，這恰恰不是循證醫(yī)學所強調(diào)的，相反是經(jīng)驗醫(yī)學的模式。
有的學者認為循證醫(yī)學與中醫(yī)學在臨床實踐中有相通之處。其實中醫(yī)學的臨床實踐是以中醫(yī)學理論對疾病病因病機的認識、古典醫(yī)著、老中醫(yī)經(jīng)驗以及師承、個人臨床經(jīng)驗為指導的，顯然是經(jīng)驗醫(yī)學模式，而不是循證醫(yī)學模式。
有的學者認為循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結(jié)局指標，和中醫(yī)學關(guān)于人體生命活動的整體現(xiàn)，其思辯方式幾乎一致，認為兩者都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標，關(guān)心考察終點指標———即病人的整體療效。還有的學者強調(diào)中醫(yī)學對生存質(zhì)量的重視。其實古代中醫(yī)對療效的評定只能停留在臨床癥狀(這其實也是替代指標，并非結(jié)局指標)的改善上，對疾病缺乏系統(tǒng)觀察，對預后本來就認識不足，更談不上治療后對病死率、致殘率等結(jié)局指標的觀察了。若說中醫(yī)對生存質(zhì)量重視，那是因為只能重視生存質(zhì)量，因為古人又不懂血壓、血脂、血糖之類的替代指標。所以循證醫(yī)學對終點指標、對生存質(zhì)量的重視與古代中醫(yī)學對改善癥狀的重視根本不是一個層次的�，F(xiàn)代中醫(yī)在過去的若干年里受西醫(yī)經(jīng)驗醫(yī)學的影響，臨床研究也去重視那些替代指標。
所以中醫(yī)學與西醫(yī)學是相對而言的兩個醫(yī)學體系，循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學是相對而言的兩個醫(yī)學模式或者說是醫(yī)學發(fā)展的兩個階段。實際上中醫(yī)學作為一種醫(yī)學體系，和過去的西醫(yī)學一樣，目前的發(fā)展階段是經(jīng)驗醫(yī)學階段。
二、“循證論治”概念的提出和實施
中醫(yī)現(xiàn)代化的進程中，證的規(guī)范化研究和證本質(zhì)的研究(尤其是前者)無疑應是重要突破口，然而進展不大，如何借助循證醫(yī)學的方法尋求這方面的突破仍是一大難點。那么能否先易后難，先重點開展一些臨床研究，以期獲得一些突破呢？
中醫(yī)學目前發(fā)展階段是經(jīng)驗醫(yī)學階段，臨床醫(yī)生們根據(jù)中醫(yī)學原理和自己的經(jīng)驗看病。因為各個醫(yī)生對理論的理解和掌握不盡相同，各自的師承和自己形成的經(jīng)驗不盡相同，所以我們在臨床�？梢姷酵粋�病人，不同的醫(yī)生辨證的結(jié)果不盡相同，即使辨證結(jié)果一致，選用的方藥卻可能不盡相同，因而治療的效果也不一樣。這樣的結(jié)果既不利于患者，也不利于醫(yī)生本身的提高，還令醫(yī)學生的學習無所適從，當然也令中醫(yī)學無法走出國門，得到世界的公認。
中醫(yī)藥臨床試驗的研究目前也存在不少問題。華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的學者們對13種中西醫(yī)、中醫(yī)核心雜志近20年所載論文進行逐篇手檢，發(fā)現(xiàn)屬RCTs的論文數(shù)量太少，在RCTs論文中絕大多數(shù)文章只有“隨機”字樣而無具體的隨機方法和組間基線的可比性；多數(shù)論文沒有納入標準和排除標準，部分沒有診斷標準及療效觀察指標；不少論文療程不規(guī)范、樣本含量�。欢鄶�(shù)論文缺乏正確的統(tǒng)計方法。上述原因使試驗結(jié)果的前瞻性、隨機性、可比性和可信性方面存在嚴重缺陷。雖然如此，但只要認真學習循證醫(yī)學、臨床流行病學，遵循前瞻性的臨床隨機對照試驗，開展設(shè)計嚴謹、方法科學、結(jié)論可靠的臨床研究，完全可以取得很大的進步。尤其是開展一些“辨病論治”的RCT，與開展“辨證論治”的RCT相比難度要小，只要嚴格遵循臨床流行病學的方法，一定可以得到認同，有助于中醫(yī)學的發(fā)展和走出國門。
這時就可以提出“循證論治”的概念。這個概念，是指要遵循當前中醫(yī)臨床的最佳證據(jù)來進行醫(yī)療決策，它是循證醫(yī)學在中醫(yī)學臨床領(lǐng)域的體現(xiàn)�！把C論治”的實施與循證醫(yī)學一樣可歸納為“五部曲”：首先確定中醫(yī)臨床實踐中的問題，然后檢索中醫(yī)臨床文獻，第三步要嚴格評價這些文獻，接著應用最佳證據(jù)，指引臨床決策，最后通過實踐提高中醫(yī)臨床學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。
三、中醫(yī)診療的新模式
循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學的新模式，但它并非不重視個人的臨床經(jīng)驗，只是在此基礎(chǔ)上更強調(diào)要采用現(xiàn)有的最好的證據(jù)。因為經(jīng)驗畢竟是醫(yī)學的重要基礎(chǔ)，而且循證醫(yī)學不可能囊括臨床醫(yī)生所面對的所有問題，因為循證醫(yī)學的證據(jù)遠遠少于實際問題。筆者認為循證論治是循證醫(yī)學時代中醫(yī)臨床診療的新模式，但它必須與辨證論治相結(jié)合才能獲得最佳的治療效果(當然這里的辨證論治是涵蓋了辨病論治的)。
這是因為：首先，目前可以提供給中醫(yī)“循證論治”的證據(jù)實在太少，而且這些臨床試驗的前瞻性、隨機性、可比性和可信性方面存在嚴重缺陷，所以面對這種無證可循的局面，只能按照經(jīng)驗醫(yī)學辨證論治的方式來看病。其次，即使以后出現(xiàn)了大批高質(zhì)量的中醫(yī)臨床RCT，仍然要結(jié)合辨證論治。這是由于中醫(yī)學歷來最強調(diào)三因制宜、辨證論治、個體化治療，非常注意病人與病人之間細微的差別，這是中醫(yī)學的重要特色。目前中醫(yī)臨床試驗主要有兩種形式，一種是辨病論治，一種是辨證淪治(在辨病的基礎(chǔ)上)。無論是哪一種證據(jù)，臨床醫(yī)生最后都要根據(jù)直接面對的每個實際病人進行臨床適用性的嚴格評價。單純的辨病論治，向來為不少堅持中醫(yī)特色的中醫(yī)前輩們所反對，按這樣的證據(jù)用于每個實際病人，固然可有一定的有效率，但可能不適用于每個病人。辨證論治的臨床試驗雖說是辨證論治，但由于只是簡單地分為幾個證型，千差萬別的病人要納入其中也是有不少困難的。
“循證論治”與辨證論治(也是指在辨病論治基礎(chǔ)上的辨證論治)相結(jié)合就可解決這樣的問題。中醫(yī)看病歷來講究要“知常達變”，既要把握一般規(guī)律，又要洞察特殊性，這樣的醫(yī)生是最高明的醫(yī)生，而病人也就能獲得最有針對性的治療。作為證據(jù)的提供者，要根據(jù)臨床問題來提供最佳證據(jù)，實際上是提供一般規(guī)律。作為廣大的證據(jù)應用者，首先根據(jù)臨床問題去尋找中醫(yī)臨床試驗的證據(jù)，若找不到證據(jù)就只能辨證淪治，若找到了證據(jù)也就是獲得一般規(guī)律，然后就要根據(jù)具體的病人進行適應性的評價，若病人符合這樣的一般規(guī)律，那么就可以直接運用，若不符合，就必須按中醫(yī)傳統(tǒng)的診療思路進行辨證論治，以期獲得最有針對性的治療。所以這個模式，第一步是“循證論治”，若無證可循，或雖有證可循但不適用于病人，就必須辨證論治。
“循證論治”與辨證論治相結(jié)合的模式應該引入中醫(yī)臨床教育領(lǐng)域。首先，中醫(yī)臨床醫(yī)學的教材是根據(jù)古代醫(yī)籍結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究而寫的，雖已對各種學術(shù)爭鳴進行了折中，但未必符合臨床實際。今后應該把那些關(guān)于病因病機、辨證論治等的臨床研究的證據(jù)寫進教材。第二，這樣的模式對于初學中醫(yī)者或西學中或國外學者來說也是方便掌握、切實可行的。因為，上述這些人對中醫(yī)學還比較陌生，還不很理解，要掌握辨證論治的精髓有一定困難，而按“循證論治”的模式看病相對較易接受。第三，按這樣的模式進行繼續(xù)教育，將為成為一個“知常達變”的高明醫(yī)生打下基礎(chǔ)。
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