后十字韌帶保留在人工膝關(guān)節(jié)置換中的作用

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張先龍　Seow KH

張先龍（上海市第六人民醫(yī)院骨科　200233）；Seow KH（新加坡中央總醫(yī)院骨科）

　　人工膝關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失的可靠方法，全髁型人工膝關(guān)節(jié)的問世和廣泛應(yīng)用，使人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了很大進(jìn)展。手術(shù)器械、假體設(shè)計(jì)、固定方法的進(jìn)一步改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的提高，增加了人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的可重復(fù)性和耐用性，長期的臨床隨訪顯示優(yōu)良率達(dá)90％以上[1-3]。有關(guān)后十字韌帶保留在人工膝關(guān)節(jié)置換中的作用一直是臨床醫(yī)生和研究者們爭論的焦點(diǎn)。主張后十字韌帶保留的研究者認(rèn)為，后十字韌帶保留的人工膝關(guān)節(jié)置換可獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，增加股四頭肌的力量，通過后十字韌帶控制股骨髁后滾動，提供更加穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)功能和保留膝關(guān)節(jié)本體感覺，并可吸收和分散骨與假體界面的剪切應(yīng)力，降低假體的松動率[1-5]。不足之處是增加接觸應(yīng)力和加速聚乙烯磨損，翹翹板效應(yīng)和軟組織平衡困難等[3,4,6-8]。近年來，生物力學(xué)、組織學(xué)、步態(tài)分析研究結(jié)果以及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，使這一爭論更加尖銳[3,4,9-17]。本文結(jié)合近年來上述方面的進(jìn)展，對后十字韌帶保留和后十字韌帶替代型假體的設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)和存在的問題進(jìn)行綜述。

一、運(yùn)動學(xué)及活動度

　　(一)運(yùn)動學(xué):正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)特征之一是股骨髁在脛骨平臺的后滾動，以增加膝關(guān)節(jié)的活動度。后十字韌帶保留人工膝關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為可以保持正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，保留解剖學(xué)上的股骨髁后滾動。股骨髁的后滾動使脛股關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)后移，可使股四頭肌的力臂增加約30％，通過增加股四頭肌的功效，改善爬樓功能[3,4]。解剖學(xué)及理論模型研究表明股骨髁后滾動確實(shí)可以在后十字韌帶保留人工膝關(guān)節(jié)置換中發(fā)生[9,18]。Lewandowski等[18]采用運(yùn)動學(xué)定量分析的方法，對尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行假體置換后的運(yùn)動學(xué)比較研究，發(fā)現(xiàn)后十字韌帶切除人工膝關(guān)節(jié)置換伸膝間隙較正常膝增加4mm，需要高于正常膝所需50％力量才能將膝關(guān)節(jié)完全伸直，提示后十字韌帶切除人工膝關(guān)節(jié)置換后要完成日常生活中的完全伸膝運(yùn)動有一定困難。然而，Stiehl等[19]對5例正常膝關(guān)節(jié)及47例行五種不同設(shè)計(jì)的人工膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在相同屈膝條件下，后十字韌帶保留和后十字韌帶替代人工膝關(guān)節(jié)均不能重復(fù)正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)特征，而且后十字韌帶保留膝關(guān)節(jié)的脛股關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)在伸膝時后移，屈膝時前移，作者擔(dān)心這種自相矛盾的前移現(xiàn)象會加重聚乙烯的磨損。生物力學(xué)研究提示，后十字韌帶保留和替代兩種假體均可以引起股骨髁后滾動，股四頭肌力量均低于正常膝關(guān)節(jié)。其中，后十字韌帶保留假體后滾動減少約36％(P=0.004)，后十字韌帶替代假體減少12％(P=0.774)；伸膝力量減少分別為15％和12％。這一結(jié)果顯示后十字韌帶替代假體同樣可以產(chǎn)生后滾動；雖然后十字韌帶替代人工膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)特征比較接近正常膝關(guān)節(jié)，但無論是后十字韌帶保留還是后十字韌帶替代假體，均不能完全重復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)特征[20]。近年來，后十字韌帶保留人工膝關(guān)節(jié)置換的運(yùn)動學(xué)撞擊問題已引起人們的注意[6]。Scott等[4]強(qiáng)調(diào)術(shù)中對后十字韌帶部分松解，可獲得后十字韌帶平衡。這一技術(shù)，特別是與該技術(shù)結(jié)合使用的相對吻合的脛骨聚乙烯表面，對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動學(xué)的影響有待進(jìn)一步研究。

　　(二)活動度：有關(guān)活動度的文獻(xiàn)報(bào)道較多，早期的全髁型人工膝關(guān)節(jié)可屈曲90°～95°。后十字韌帶替代后穩(wěn)定型假體帶有特殊的凸輪機(jī)(postandcammechanism)，允許屈曲度達(dá)到105°～115°；后十字韌帶保留假體要較后十字韌帶切除的全髁設(shè)計(jì)假體活動度好得多，在100°～110°之間[1,3,21]。Colizza等[21]對242例人工膝關(guān)節(jié)置換患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，后十字韌帶替代假體術(shù)后平均活動度為1

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